Der Schweizerische Beobachter

Der Anlass hat rituellen Charakter. Jahr für Jahr, jeweils an einem Freitag Anfang Oktober, tritt Gesundheitsministerin Ruth Dreifuss mit ihren Chefbeamten vor die Medien und verkündet die Krankenkassenprämien für das nächste Jahr. Es sind keine guten Nachrichten. «Die Erhöhung der Beiträge trifft so regelmässig ein wie der Blätterfall im Herbst», ärgert sich der Waadtländer PdA-Nationalrat Josef Zisyadis.

Es wird auch diesen Oktober nicht anders sein. Die Beobachter-Umfrage bei den 33 grössten Krankenkassen zeigt: Die Branche rechnet für 2001 mit einer Prämienrunde zwischen null und zehn Prozent. Ländliche Kantone können dabei eher mit einer Nullrunde rechnen als städtische. Und: Eine Senkung der Prämien ist im Gegensatz zu andern Jahren nur ganz vereinzelt geplant.

Prämie steigt auf über 220 Franken Die Prämienkurve zeigt damit erneut kräftig nach oben. Seit 1996, dem Startjahr des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG), ist die durchschnittliche Monatsprämie für Erwachsene in der Grundversicherung von 166 auf 212 Franken gestiegen. Im nächsten Jahr dürften es über 220 Franken sein. Riesig ist zudem die Prämiendifferenz zwischen dem günstigsten Kanton (Appenzell Innerrhoden) und dem teuersten (Genf).

Geplant war es anders. «Die Konkurrenzsituation dämpft die Kostensteigerung wirksam», versprach das Departement Dreifuss 1994 vor dem KVG-Urnengang. Ein «echter Wettbewerb» zwischen Kassen, Ärzten und Spitälern sollte die Prämienspirale stoppen. Doch jetzt kommt eine Forschungsarbeit des Bundesamts für Sozialversicherung (BSV) zu einem ernüchternden Schluss: Die bisherige Erfahrung zeige, «dass das KVG keine messbaren Auswirkungen auf die Gesamtentwicklung der Kosten im Gesundheitssystem gehabt hat». Der Kostenschub sei «vergleichbar mit dem Anstieg früherer Jahre», heisst es in der Wirkungsanalyse.

Für Hans Heinrich Brunner, Präsident der Ärzteverbindung FMH, ist das keine Überraschung: «Selber schuld, wer den Zusicherungen geglaubt hat», meint er. «Nie auf diesem Planeten» sei bisher bewiesen worden, «dass Konkurrenz die Kosten im Gesundheitswesen dämpft». Mehr noch: Wer die Ausgaben bremst, behindert laut Brunner den medizinischen Fortschritt und Qualitätsverbesserungen. Jedes Gesundheitssystem der Welt werde laufend teurer – die Kostenzunahme in der Schweiz von drei bis fünf Prozent sei «aktuell sogar relativ moderat».

Kassen attackieren das Gesetz

Das sehen die Krankenkassen völlig anders. «Es ist kaum ein Wettbewerb festzustellen», sagt Marc-André Giger, Direktor des Krankenkassen-Konkordats. «Es gibt nach wie vor zu viele Ärzte, zu viele Spitäler, zu viele Spitalbetten und zu viele Apotheker», schimpft Manfred Manser, Konzernchef des Marktführers Helsana. Die Folge seien Überkapazitäten, unnötige Leistungen sowie aufgeblähte und ineffiziente Strukturen.

Drei Dinge laufen nach Ansicht der Kassen schief: Erstens darf nach wie vor jeder Arzt mit einer kantonalen Bewilligung auf Kosten der sozialen Krankenkasse eine Praxis eröffnen. Dieser Vertragszwang verhindert laut Marc-André Giger, «dass Ärztinnen und Ärzte miteinander konkurrieren müssen». Zweitens werde die Spitalplanung in vielen Kantonen nur halbherzig betrieben. Und drittens sei die Grundversicherung mit immer neuen medizinischen Leistungen total überladen und unnötig verteuert worden.

Diverse Akteure blockieren Reform

Wie auch immer: Die ins KVG gesetzten Erwartungen wurden nicht erfüllt. «Diverse Akteure im Gesundheitsmarkt haben sich nicht wie erwünscht verhalten», sagt der Gesundheitsökonom Willy Oggier. Tatsächlich: Das neue Gesetz konnte viele alte Fehlentwicklungen nicht stoppen – und es hat neue verursacht:

 

• Ärzte:
  Mit Erfolg haben sich die Mediziner bisher gegen jeden Angriff auf ihre starke Position gewehrt. Die Ärztedichte nimmt deshalb weiter zu, und die Arztkosten stiegen seit 1996 von 6,4 auf über 7 Milliarden Franken. Das BSV hat zudem «eine markante Korrelation zwischen der Anzahl Fachärzte und der Höhe der Prämien in den Kantonen» festgestellt. Ein Beispiel: Im prämiengünstigen Appenzell Innerrhoden sind pro 10000 Einwohner nur 3,6 Spezialärzte tätig – im teuren Basel sind es 27 Spezialärzte. Dass Appenzell medizinisch unterversorgt wäre, hat bisher jedoch niemand behauptet.
  
  
• Kantone:
  Laut KVG hätten die Kantone eine «Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung» erstellen sollen. Dutzende von Spitälern mit Tausenden von Betten müssten geschlossen werden. Doch ausser in Zürich und Bern ist dies – aus Angst vor politischem Wirbel – kaum passiert. Auf vielen Spitallisten figurieren deshalb massive Überkapazitäten. Die Folge sind zeitraubende Beschwerden der Krankenversicherer beim Bundesrat. Deshalb forderte die SVP unlängst den Abschied vom Kantönligeist und die «Einführung einer gesamtschweizerischen Spitalplanung».
  
  
• Spitäler:
  Der Kostenschub in den öffentlichen Spitälern sollte durch ein jeweils zu Jahresbeginn vom Kanton festgelegtes Kostendach gebremst werden. «Von solchen Globalbudgets geprügelt, sind die Spitäler auf die ambulante Behandlung ausgewichen», sagt Willy Oggier. Wer nämlich nicht über Nacht im Spital bleibt, wird als ambulanter Patient eingestuft – und die Rechnung wird voll von der Krankenkasse bezahlt. Damit entlasten sich Gemeinden und Kantone zu Lasten der Krankenkassen. Auch deshalb steigen die Prämien stärker als die Gesamtkosten im Gesundheitswesen.
  
  
• Pharmaindustrie:
  Jede medizinische Handlung muss laut KVG «wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich» sein. Deshalb hat das BSV die Preise von alten kassenpflichtigen Medikamenten überprüft. In zähen Verhandlungen mit der Pharmaindustrie konnte der Totalbetrag um jährlich wiederkehrende 180 Millionen Franken gesenkt werden. Die Branche reagierte schnell: Viele der verbilligten Produkte seien «durch neuere, nicht preisangepasste Medikamente ersetzt worden», stellt das BSV ernüchtert fest. Weil gleichzeitig die Menge der verkauften Heilmittel stieg, mussten die Krankenkassen 1999 fast sieben Prozent mehr für Heilmittel ausgeben als im Vorjahr.
  
  
• Bundesrat:
  «Mit largen Entscheiden heizt der Bundesrat die Prämien weiter an», behauptet Helsana-Präsident Eugen David. Beim Streit um kantonale Spitallisten und Tarife muss der Bundesrat Richter spielen. Doch dessen Politik ist widersprüchlich. «Bei Beschwerden gegen Spitallisten gibt er tendenziell den Kantonen Recht, in Tarifgeschäften dagegen unterstützt er eher die Krankenversicherer», sagt Willy Oggier. Hinzu kommen untragbar lange Fristen: So lag etwa die Thurgauer Spitalplanung mehr als zwei Jahre in Bern, bis der Bundesrat endlich auf 155 Seiten sein «Ja, aber» beschloss.
  
  
• Versicherte:
  Keine Lorbeeren verdient haben sich auch die Patientinnen und Patienten. Das KVG fördere «ein gesundes Kostenbewusstsein» – unter anderem dank einer höheren finanziellen Beteiligung, hiess es einst. Keine Spur. «Die Ansprüche steigen, und das Konsumverhalten nimmt zu», stellt Marc-André Giger vom Krankenkassen-Konkordat fest. Tiefere Gesundheitskosten entsprächen ohnehin «nicht den Präferenzen des Mannes auf der Strasse», schreiben die Gesundheitsökonomen Jürg Sommer und Peter Zweifel in der «Weltwoche». Genau gleich wie bei der Autowahl spielten neben dem Preis auch Qualität, Sicherheit und Prestige eine Rolle.
  
  
• Krankenkassen:
  «Die Versicherer haben die Möglichkeit, ihre Vertragspartner gezielt auszuwählen, indem sie nur mit den kostengünstigen Anbietern Verträge abschliessen», lautete das KVG-Versprechen. Doch die Branche hat kaum Innovationskraft gezeigt: Ausser ein paar Produkten mit eingeschränkter Arzt- und Spitalwahl (HMO oder Hausarztmodell) hat sie wenig hervorgebracht. Für die Kassen sei es nach wie vor lukrativer, Risikoselektion unter den Versicherten zu betreiben, sagt Helsana-Chef Manfred Manser. Solange das so sei, könne «nicht erwartet werden, dass sich ein echter Konkurrenzkampf in der Branche durchsetzt».

Ärzte im Kreuzfeuer der Kritik

Die Diagnose ist unbestritten: «Die Möglichkeiten zur Kostendämpfung sind noch nicht ausgeschöpft», sagt Gesundheitsministerin Ruth Dreifuss. Doch es herrscht ein politisches Gezerre um die richtige Therapie. Über die Parteigrenzen hinweg ins Visier genommen werden momentan vor allem die Ärzte. So planen Bundesrat und Parlament eine kantonale Bedürfnisklausel und die Aufhebung des Vertragszwangs für Krankenkassen.

Die Reaktionen sind zwiespältig. Viele Kantone wollen die Verantwortung für die Ärztezahl nicht übernehmen. Und gegen das Ende des Vertragszwangs drohen die Ärzte bereits mit dem Referendum. «Nicht beeindrucken lassen», meint Willy Oggier. Man müsse die Kantone und Kassen jetzt in die Pflicht nehmen und «ein Signal setzen». Und wenn wieder nichts passiert, so der Gesundheitsökonom, «ist wenigstens klar, wer dafür verantwortlich ist».