Psychiatrie «Eine Zwangseinweisung kann alles zerstören»

Im Zweifel für die Sicherheit des Patienten: Psychiater Paul Hoff.

Zwang sollte in der Psychiatrie so selten wie möglich angewandt werden, sagt Chefarzt Paul Hoff von der Uniklinik Zürich. Er hat die neuen Richtlinien für Zwangsmassnahmen mitverfasst.

Zur Person

Paul Hoff, 60, ist Psychiater und Co-Autor von «Psychiatrie zwischen Autonomie und Zwang». Er ist Chefarzt und stellvertretender Klinikdirektor an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich.

Beobachter: Zwang scheint besonders in Zürich ein grosses Thema zu sein: Rund ein Drittel der Patienten, die im Kanton Zürich in eine psychiatrische Klinik aufgenommen werden, kommen nicht freiwillig.
Paul Hoff: Das ist tatsächlich ein sehr hoher Wert, innerhalb der Schweiz wie auch in Europa.

Beobachter: Warum ist er so hoch?
Hoff: Auf diese Frage gibt es keine einfache Antwort. Vielleicht der bedeutendste Einfluss: Der Kanton ist stark von der Stadt geprägt. Und Grossstädte haben auf der ganzen Welt eine höhere Zahl an psychiatrischen Notfällen und Zwangseinweisungen.

Beobachter: Basel verzeichnet deutlich weniger Zwangseinweisungen als Zürich.
Hoff:
Im Kanton Zürich kann jeder Arzt und jede Ärztin, egal, ob sie eine Praxisbewilligung für Gynäkologie, Psychiatrie oder Dermatologie haben, eine fürsorgerische Unterbringung (FU) ausstellen. Das führt natürlich auch zu mehr Zwangseinweisungen. Ich möchte die Notfallärzte aber nicht kritisieren. Man muss sich vorstellen, unter welchem Druck sie stehen: Sie werden von der Polizei gerufen, kommen in eine Wohnung und treffen dort beispielsweise auf einen psychotischen Patienten sowie aufgeregte Familienangehörige und Nachbarn. Und sie müssen sofort entscheiden, ob sie den Patienten zwangseinweisen oder nicht.

Beobachter: Gewichten Ärzte in solchen Momenten die Sicherheit des Patienten höher als dessen Freiheit?
Hoff: Im Zweifelsfall ja. Das habe ich schon selber erlebt. Wenn man jemandem gegenübersitzt, der suizidgefährdet ist, sich aber nicht klar von dem Todeswunsch distanziert. Man hat das Gefühl: Die Chance, dass er sich was antut, ist fifty-fifty. Da ist es nachvollziehbar, dass sich die meisten für die FU entscheiden.

Was heisst «fürsorgerische Unterbringung»?

Die fürsorgerische Unterbringung (FU), früher fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE), ist durch die Artikel 426 bis 439 des Zivilgesetzbuchs geregelt. Einleitend heisst es dort:

  1. Eine Person, die an einer psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann.
  2. Die Belastung und der Schutz von Angehörigen und Dritten sind zu berücksichtigen.


  3. Die betroffene Person wird entlassen, sobald die Voraussetzungen für die Unterbringung nicht mehr erfüllt sind.

  4. Die betroffene oder eine ihr nahestehende Person kann jederzeit um Entlassung ersuchen. Über dieses Gesuch ist ohne Verzug zu entscheiden.

Beobachter: Was spricht gegen eine FU?
Hoff: Der Umstand, dass ich das Vertrauen des Patienten verlieren kann. Eine Zwangseinweisung kann alles zerstören, was man vorher über Monate oder Jahre in der Therapie erarbeitet hat. Weil der Patient sagt: Zu dem geh ich nie mehr.

Beobachter: Wie erleben Sie die Patienten, die per FU in die Psychiatrische Uniklinik eingewiesen werden? Haben sie auch Verständnis für den Zwang?
Hoff: Nachdem wir die Voraussetzungen für eine Zwangseinweisung überprüft haben, versuchen wir dem Patienten zu vermitteln, dass wir ihm helfen wollen. Obwohl er enttäuscht ist, wahrscheinlich auch wütend, und die FU als üblen Eingriff in seine Menschenrechte ansieht. Das ist sehr schwierig. Es gibt Patienten, die nehmen unser Angebot an. Aber es gibt auch solche, die wollen nicht. Die sind einfach nur sauer und schimpfen.

Beobachter: Wie oft erleben Sie im Klinikalltag Zwangsmassnahmen, die Ihnen im Nachhinein als übertrieben erscheinen?
Hoff: Ich hoffe, dass das nicht oft vorkommt. Man muss dazu sagen, dass die extremsten Zwangssituationen immer intensiv im Team vorbesprochen werden – in Anwesenheit entweder des Oberarztes oder der Klinikleitung. Zum Beispiel, wenn man jemandem gegen seinen Willen Medikamente gibt oder ihn fixiert.

«Es braucht Foren, wo sich Ärzte und Pfleger austauschen könnten.»

Paul Hoff, Psychiater

Beobachter: Sie haben neue Richtlinien für Zwangsmassnahmen mitverfasst. Unter anderem erhoffen Sie sich davon, dass die Anzahl Zwangseinweisungen sinkt.
Hoff: Ärzte und insbesondere Psychiater müssen sich bewusst sein, dass Zwang nicht automatisch zur Medizin gehört – auch wenn er sich wohl leider nie ganz vermeiden lässt. Das kann man gar nicht genug oft wiederholen.

Beobachter: Wenden Psychiater heute zu viel Zwang an?
Hoff: (überlegt lang) Wenn ich das von einer ethischen Perspektive her betrachte, muss ich sagen: Ja. Zwang ist zu vermeiden. Die Medizin sollte so gestaltet werden, dass Ärzte Zwang nur noch in Ausnahmesituationen anwenden können. Ich glaube, dass die Anzahl solcher Massnahmen gesenkt werden könnte, wenn eine Debatte darüber angestossen würde.

Beobachter: Die Ärzte müssten also vermehrt untereinander darüber sprechen?
Hoff: Zunächst die Ärzte mit den Patienten. Bevor man eine Massnahme verfügt – ob eine Zwangseinweisung oder eine Zwangsmedikation –, muss man dem Patienten zuerst erklären, dass diese unter Umständen geschehen wird. Und zwar ohne dass das als Erpressung verstanden wird. In grossen Institutionen braucht es zudem Foren, wo sich die Ärzte und Pfleger regelmässig austauschen könnten.

Beobachter: Spricht man in der Psychiatrischen Uniklinik zu wenig darüber?
Hoff: Ich denke schon. Intern ist es ein eher unbeliebtes Thema. Und es gibt auch Teams, die sich damit noch schwertun und die Haltung haben: Das hat man immer so gemacht, wir wollen es so belassen.

Beobachter: Das Thema war offenbar auch bei der Aufstellung der Richtlinien sehr umstritten.
Hoff: Da gab es heftige Diskussionen. Ein ganz heikler Bereich war der sogenannte weiche Zwang – also beispielsweise, wenn ein Arzt bei der Visite dem Patienten sagt: «Schauen Sie, die Medikamente sind wichtig für Sie – und wenn Sie diese nehmen, dann ist der Ausgang am Wochenende kein Problem.» Da haben wir ausgiebig in der Gruppe diskutiert: Ist das bereits Zwang?

Beobachter: Was denken Sie?
Hoff: Ich sage Ja. Dieser Bereich des psychologischen Drucks wird in Kliniken, aber auch in der Forschung eindeutig zu wenig thematisiert. Weil wir solche Beispiele in den neuen Richtlinien aber schon in den Bereich des Zwangs rücken, gab es in unserer Arbeitsgruppe ziemlich heftige Kritik. Einige Mitglieder sagten, dass mit einem zu breiten Begriff nahezu alles zu Zwang werde, was auf einer psychiatrischen Akutstation passiere. Wir wollen aber niemanden anklagen. Wir wollen, dass sich jeder Arzt und jede Pflegeperson einmal am Tag zurücklehnt und während 30 Sekunden überlegt: Wie war das heute mit dem Zwang?

Beobachter: Wäre es nicht auch wichtig, die Patienten miteinzubeziehen und sie zu fragen, was für sie Zwang ist?
Hoff: Auf Forschungsebene gibt es jetzt erste scheue Bemühungen, genau das zu tun. Patienten werden gefragt, wie sie Massnahmen erlebt haben – und was sie anders machen würden. Es gibt auch Patienten bei uns, die Vorschläge für Verbesserungen machen, da sie an Psychosen leiden und aus diesem Grund mehrmals im Burghölzli Zwangsmassnahmen erlebt haben.

Zwangsmassnahmen in der Medizin

Ende 2015 sind die neuen offiziellen Richtlinien zu Zwangsmassnahmen in der Medizin erschienen. Sie wurden von der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften herausgegeben und regeln im Detail, wann in der Medizin Zwang angewendet werden darf. Zudem definiert das Dokument, was zu Zwang zählt und was nicht. «Zwang liegt dann vor, wenn etwas gegen den erklärten Willen einer Person gemacht wird», erklärt Paul Hoff. Dazu zählt der im Voraus verfügte Wille, etwa durch eine Patientenverfügung, oder wenn der Patient sich wehrt – mit Worten oder Händen und Füssen. Auch wenn die meisten Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie stattfinden, müssen die Richtlinien von allen Institutionen in der Gesundheitsbranche berücksichtigt werden.

Autor:
  • Jessica King
Bild:
  • Anne Morgenstern
19. Februar 2016, Beobachter 4/2016

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