«Ein Mensch hat das Recht, irrational zu entscheiden»
Ab 2013 bekommt die Patientenverfügung einen neuen Stellenwert. Was das für uns alle heisst, sagt Tanja Krones, die die Abteilung Klinische Ethik am Unispital Zürich leitet.
Veröffentlicht am 3. Dezember 2012 - 09:31 Uhr
Tanja Krones, 43, studierte in Marburg Medizin, Soziologie, Psychologie und Politologie. Seit August 2009 ist sie leitende Ärztin Klinische Ethik, Geschäftsführerin des Klinischen Ethikkomitees des Universitätsspitals Zürich und am Institut für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich tätig.
Beobachter: Ein Unfallopfer wird schwer verletzt und bewusstlos auf die Intensivstation eingeliefert. Wird es ab dem 1. Januar, wenn das neue Erwachsenenschutzrecht in Kraft tritt, anders behandelt als bisher?
Tanja Krones: Wenn es in der Eile nicht möglich ist, den Patientenwillen auszumachen, wird natürlich weiterhin alles getan, um den Patienten am Leben zu erhalten. Wir sind aber ab dann noch stärker verpflichtet als bis anhin, die Angehörigen zu kontaktieren, um herauszufinden, was der Patient gewollt hätte.
Beobachter: Eine Wahnsinnsverantwortung für die nächsten Verwandten.
Krones: Ja, aber es geht nicht darum, dass die Angehörigen über Leben und Tod entscheiden, sondern dass sie mithelfen zu eruieren, was der Patient gewollt hätte. Das ist ein grosser Unterschied. Trotzdem sind Ehepartner in solchen Situationen verständlicherweise oft überfordert. Es kann sinnvoll sein, dass der Arzt mit der Familie bespricht, ob jemand anders die Stellvertretung übernehmen könnte. In gewissen Situationen ist zum Beispiel eine sehr gute Freundin die bessere Vertreterin.
Beobachter: Ich wüsste nicht einmal von meiner engsten Freundin, ob sie zum Beispiel reanimiert werden möchte oder nicht.
Krones: Damit sind Sie nicht allein. Man weiss aus vielen Untersuchungen, dass auch Angehörige, die sich sehr lieben, nicht wissen, was der andere sich wünschen würde. Man spricht einfach nicht darüber. Darum ist es ganz wichtig, dass Patientenverfügungen nicht im stillen Kämmerlein geschrieben werden, sondern im engen Kontakt mit den Angehörigen.
Beobachter: In der Schweiz bieten verschiedene Organisationen vorgedruckte Patientenverfügungen an. Reicht das?
Krones: Nein, keine der Patientenverfügungen, die heute auf dem Markt sind, sind im Notfall sicher. Auch wenn sie korrekt ausgefüllt sind, reichen sie meistens nicht aus, den Patientenwillen durchzusetzen. Selbst wenn eine dieser Verfügungen 30 Seiten umfasst, ist sie im Einzelfall häufig nicht ganz schlüssig. Hinzu kommt, dass ein Rettungssanitäter eine ärztliche Anweisung braucht, um zum Beispiel auf eine Reanimation verzichten zu dürfen.
Beobachter: Ihr Lösungsvorschlag?
Krones: In Ländern, in denen man schon länger Erfahrung mit Patientenverfügungen hat, ist man dazu übergegangen, zwei auszustellen. Eine mit den Informationen, was sich der Patient im Falle einer akuten Hirnschädigung, einer chronischen schweren Demenz oder starker Pflegeabhängigkeit wünscht. Und eine für den Notfall in der aktuellen Situation. Letztere ist höchstens eine Seite lang und nach einem Beratungsgespräch zwingend von einem Arzt mitunterschrieben.
Beobachter: Wie kommt der Rettungssanitäter im Notfall zu dieser Verfügung?
Krones: Es gibt verschiedene bewährte Modelle: In vielen Regionen der USA können Rettungsdienste zentral gespeicherte Verfügungen elektronisch abrufen. In Grossbritannien werden rote Flaschen in den Kühlschrank gestellt, in denen der Notarzt die Informationen findet. Das funktioniert für Notfälle daheim recht gut: Ein Sanitäter kümmert sich um den Patienten, der andere geht direkt zum Kühlschrank.
Beobachter: Ganz ehrlich: Lassen Rettungssanitäter einen bis anhin gesunden Menschen sterben, weil er eine Karte bei sich trägt, die besagt, dass er nicht reanimiert werden möchte?
Krones: Das ist tatsächlich ein Problem. Notfallteams sind auf Lebensverlängerung getrimmt. Da braucht es ein Umdenken, spezifische Weiterbildungen für palliativ zu behandelnde Notfälle. Aber natürlich sind Menschen, die solche Verfügungen mit sich tragen, meist nicht jung und gesund, sondern schwer krank.
Beobachter: Gibt es denn viele Menschen, die nicht möchten, dass man versucht, sie zu retten?
Krones: Sehr viele, wenn sie die Fakten kennen. Reanimationen haben sehr schlechte Prognosen. Das wissen die wenigsten Patienten. Dafür tragen die Medien eine gewisse Verantwortung. Das Problem sind Fernsehserien wie «Emergency Room» oder «Dr. House». Dort sitzen 70 bis 90 Prozent der Patienten nach so einer Reanimationsszene im Bett und essen ein Sandwich. Das ist cool, hat aber mit der Realität überhaupt nichts zu tun. Tatsache ist: Von 100 Menschen, die im Spital einen Herzstillstand erleiden, überleben trotz sofortiger Hilfe durchschnittlich nur 17. Von diesen sind später fünf bis sieben schwer pflegebedürftig. Noch schlechter siehts bei schwer kranken Menschen aus: Von 100 Patienten, die aufgrund einer Krebserkrankung bettlägerig sind, überlebt im Schnitt nach einer Reanimation nur einer.
Beobachter: Wie erfahre ich als gesunder Mensch, was ich sinnvollerweise regle und was nicht?
Krones: Wenn wir wirklich wollen, dass das Erwachsenenschutzrecht in der Praxis umgesetzt wird, brauchen wir professionelle Beratungen. Wir brauchen ausgebildete Fachkräfte und weitergebildete Ärzte, die für diese Arbeit bezahlt werden. Sonst passiert das, was wir Ärzte heute oft erleben. Wir sind mit Verfügungen konfrontiert, in denen zum Beispiel steht: «In einer aussichtslosen Situation möchte ich nicht an Maschinen angeschlossen werden.» Das ist völliger Quatsch. Denn in so einer Situation ist es ohnehin nicht mehr angezeigt, jemanden an irgendetwas anzuschliessen.
Beobachter: Besser als gar nichts.
Krones: Nicht unbedingt. Es geschieht zum Beispiel nicht selten, dass an einer älteren Patientin eine grosse Operation durchgeführt wird, ohne dass vorher genau besprochen wurde, was geschehen soll, wenn der Heilungsprozess nicht wie gewünscht verläuft. Dann gibt es eine Verfügung, in der steht, dass die Patientin nicht an Maschinen angehängt werden möchte, und gleichzeitig die schriftliche Einwilligung zu einer Operation, die notwendigerweise zu einem Anschluss an Maschinen führt. Das kann für Angehörige und Ärzte sehr belastend sein.
Beobachter: Das klingt, als hätten Sie das schon erlebt.
Krones: Gerade kürzlich hatten wir eine Patientin auf der Palliative-Care-Abteilung. Sie wollte vor ihrem Tod noch einmal nach Hause. Ihre Patientenverfügung war eindeutig: Bei einer Verschlechterung ihres Zustands wollte sie nicht mehr auf die Intensivstation, sondern wieder auf die Sterbestation. Nach der ersten Nacht daheim rief der Sohn am Morgen den Notarzt an, weil seine Mutter schwere Atemnot hatte. Der Notarzt brachte die Frau trotz Verfügung auf den Notfall, wo ihre Herzrhythmusstörungen behandelt wurden, das ganze Programm. Erst vier Stunden später kam die Patientin, immer noch mit starker Atemnot, zurück auf die Palliative-Care-Abteilung, wo sie wenige Stunden darauf starb.
Beobachter: Wie kann so etwas verhindert werden? Fällt es gewissen Kollegen einfach schwer, sich von Laien sagen zu lassen, was sie tun oder lassen sollen?
Krones: Es gibt leider tatsächlich immer noch Ärzte, die die Haltung vertreten: «Der Doktor weiss es am besten.» Aber: Bei jeder medizinischen Behandlung geht es um das höchstpersönliche Leben eines Menschen. Da dürfen Aussenstehende beraten, aber niemals bestimmen.
Beobachter: Auch nicht, wenn ein 85-jähriger herzkranker Patient eine Herztransplantation verlangt?
Krones: Auch dann nicht. Untersuchungen aus Deutschland zeigen, dass ungefähr acht Prozent der Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen sich wünschen, dass alles Machbare gemacht wird. Das ist ihr gutes Recht, solange es medizinisch sinnvoll erscheint und rechtlich erlaubt ist.
Beobachter: Manche Leute lehnen Patientenverfügungen ab, weil sie fürchten, dass damit Druck auf hochbetagte Menschen ausgeübt wird, teure Behandlungen abzulehnen.
Krones: Damit das nicht passiert, ist es wichtig, dass Fachleute diese Prozesse begleiten. Es gibt viele Studien, die zeigen, dass Patientenverfügungen, die nach einem ärztlichen Gespräch über das Sterben erstellt werden, die Gesundheitskosten am Lebensende tatsächlich senken. Aber nicht, weil Patienten zu etwas gezwungen werden, sondern weil viele Menschen sowieso nicht mehr auf die Intensivstation wollen, wenn sie alt und krank sind. Denn die Intensivstation bringt in solchen Fällen manchmal keine bessere Lebens- und Sterbensqualität, sondern nur eine Leidensverlängerung.
Beobachter: Besteht umgekehrt nicht auch die Gefahr, dass Patienten zu Eingriffen überredet werden? Es sind die Operationen, die Geld bringen, nicht die Beratungsgespräche.
Krones: Es ist tatsächlich so, dass wir heute ein finanzielles Anreizsystem haben, das Ärzten nahelegt, möglichst viele Eingriffe durchzuführen. Das dürfte in Beratungen eigentlich keine Rolle spielen, aber man weiss, dass es das tut.
Beobachter: Darf ich als Patientin jede Massnahme ablehnen?
Krones: Selbstverständlich. Jeder urteilsfähige Mensch darf das, auch wenn er deswegen stirbt. Es ist ein fundamentales Prinzip unserer aufgeklärten Gesellschaft, dass ein Mensch über sein Leben bestimmen darf. Wir sind auch berechtigt, irrationale Entscheidungen zu treffen. In einer Patientenverfügung darf man alle medizinischen Massnahmen ablehnen, aber nichts einfordern, das nicht angezeigt ist. Ich kann also keine aktive Sterbehilfe verlangen, aber ich kann auch als 18-Jährige aus religiösen Gründen eine lebensrettende Bluttransfusion ablehnen. Ich muss dabei nur urteilsfähig sein und wissen, was meine Entscheidung für mich bedeutet.