Narkose Das böse Erwachen

Die Geschichte der Anästhesie

Operationen unter Vollnarkose sind heute Routinesache. Doch es gibt Patienten, die während des Eingriffs aufwachen. Das kann schlimme Folgen haben.

Vom Schlafmohn zum Propofol: Das Bedürfnis nach Betäubung – nicht nur aus medizinischen Gründen – ist so alt wie die Menschheit. Eine Übersicht.
Frühe Narkoseformen: Seit Urzeiten hat der Mensch versucht, Operations- und ­Geburtsschmerzen narkotisch zu lindern. Dabei kamen lange natürliche Substanzen zum Einsatz. Bereits in alten ­indischen und chinesischen Schriften wird die schmerzdämpfende Wirkung von 
Hanf und Bilsenkraut gepriesen. In Mesopotamien und Ägypten verwendete man schon 3000 vor Christus Schlafmohn­kapseln, ­Nieswurz, Bier und die ­sagenumwobene Alraune (Mandragora) zur Schmerzbekämpfung. Daneben gab es in ­Europa auch Versuche, Operationsschmerzen mit Kälte, Hypnose, 
dem Zusammendrücken der Halsschlagader oder gar durch Zufügung ­einer Hirnerschütterung zu begegnen.
Quelle: Gettyimages
1774: Der englisch-­amerikanische Natur­wissenschaftler Joseph Priestley isoliert den Sauerstoff und entdeckt unter anderem das ­Lachgas. Damit bricht das Zeit­alter der modernen Anästhesie an. ­Lange noch dient Lachgas aber bloss als Rauschmittel – genau wie das «süsse Vitriol» des Paracelsus, das später in «Äther» ­um­benannt wird. Lachgas löst übrigens 
nur in Einzelfällen Lachen aus.
Quelle: Bridgemanart
30. März 1842: 
Der US-Landarzt 
Crawford Williamson Long benutzt in seiner Praxis im Bundesstaat Georgia erstmals Ätherdämpfe als Narkotikum zur Entfernung eines Tumors vom Hals eines Patienten. Er wird zu Lebzeiten nicht als Entdecker dieser bahnbrechenden Methode anerkannt. Heute jedoch gibt es in den USA zu seinen Ehren den «Doctors’ Day» vom 30. März.
Quelle: Ullstein
1845: Erst der Zahnarzt Horace Wells erkennt das narkotische Potential des Lachgases. Als er dieses bei ­einer öffentlichen Demonstration ­vorführen will, scheitert er wegen falscher Dosierung kläglich. Wells’ Ruf in der Fachwelt ist ruiniert, er wird chloroformsüchtig. Im Delirium attackiert er zwei ­Prostituierte, landet in Haft und begeht 1848 Suizid.
Quelle: DDP Images
16. Oktober 1846: Dem Zahnarzt 
William Thomas Green Morton gelingt im ­Massachusetts General Hospital in Boston 
die erste erfolgreiche öffentliche Äthernarkose. Die Kunde von dieser Entdeckung, die die Chirurgie revolutioniert, geht um die Welt: «das grösste Geschenk für die leidende Menschheit», «wir haben den Schmerz ­besiegt», jubelt die internationale Presse. Doch William Morton schockt Berufs­kollegen – er versucht, die ­verwendete Substanz Äther als «Letheon» auf seinen Namen zu patentieren. Dennoch erhält er später im Bostoner Stadtpark ein Denkmal.
Quelle: Wikimedia
1847: Nach dem Durchbruch in Boston ist die ­rasche Verbreitung der Anästhesie nicht mehr aufzuhalten. Die erste Schwefelätheranästhesie 
in der Schweiz wird 1847 von Hermann Askan ­Demme (im Bild mit Sohn Rudolf) in Bern durchgeführt. Der Brite James Young ­Simpson setzt das 1831 von Soubeiran, ­Guthrie und von Liebig entdeckte Chloroform ab 1847 nach Selbst- und Fremdversuchen als neues Anästhetikum ein.
Quelle: Wikipedia
1853: Der Engländer John Snow verwendet Chloroform als Erster in der ­Geburtshilfe. Der Königin Viktoria von England verhilft er so zur Geburt ihres achten Kindes, Prinz Leopold. Da sich Snow zu seiner Zeit auf Anästhesien spezialisiert, gilt er in der Medizin als «erster Anästhesist». Mit zahlreichen Entdeckungen legt er den Grundstein für die Anästhesie als Wissenschaft.
Quelle: Interfoto
Heute: Seither wird in der Anästhesie eine breite Palette von Gasen eingesetzt, von halogenierten Kohlenwasserstoffen und Alkanen bis zum Edelgas Xenon. Während der Narkose gelangen die Gase über einen Schlauch, der in die Luftröhre eingeführt wird, in den Kreislauf des ­Patienten. 
Seit dem Anfang des 20. Jahrhunderts kommen in der Anästhesie auch ­intravenöse Narkotika zum Einsatz. 
Am populärsten unter ihnen ist Propofol, das seit 1977 verwendet wird.
Quelle: Thinkstock

Narkoseschwester Monika Kächli (Name geändert) krampfte sich der Magen zusammen, als sie dem Patienten auf dem Operationstisch das verrutschte Pflaster auf dem linken Auge wieder anbringen wollte. Das Augenlid war geöffnet. Und es blinzelte. Das konnte nicht sein, nicht bei der hohen Dosis von Narkosemitteln, die dem schwergewichtigen Mann laufend zugeführt wurden, nicht bei den Blutdruckwerten und dem Puls, die im grünen Bereich lagen und der Fachfrau eine «gute Narkose» signalisierten. Auch Muskelentspanner hatte man gespritzt.

Vorsichtig klebte Monika Kächli dem Patienten das Auge wieder zu. Doch das Pflaster fiel Sekunden später erneut ab. Das geöffnete Auge des Patienten bedeu­tete ihr: «Ich bin wach. Ich bekomme mit, was hier geschieht.»

Der narkotisierte Patient gibt Zeichen

Monika Kächli nahm die rechte Hand des Patienten in ihre eigene, fixierte dessen ­linkes Auge mit festem Blick und sagte: «Wenn Sie mich jetzt hören und verstehen, drücken Sie bitte meine Hand.» Der Chi­rurg an ihrer Seite, der gerade die Blutgefässe des Darmstücks abklemmte, das er im weit geöffneten Bauch des Patienten entfernen wollte, warf ihr über der grünen Maske einen verwunderten Blick zu, den sie aber ignorierte. Im Moment nahm sie nur den festen Händedruck in ihrer Rechten wahr. Sie redete dem Mann gut zu. Dann rief sie die Anästhesistin.

Es ist einige Jahre her, dass Monika Kächli, die heute nicht mehr als Narkoseschwester arbeitet, diesen Vorfall in einem grossen Schweizer Spital erlebte. Vergessen wird sie ihn nie. «Mir ist das unter die Haut gegangen. Man muss es als Anästhesieprofi wohl selbst einmal erlebt haben, dass es tatsächlich passieren kann: dass ein Patient während der Vollnarkose aufwacht.»

Die Anästhesie ist in der Medizin ein vergleichsweise junges Fach. Operiert, geboren und geblutet haben die Menschen zwar seit je, ebenso lange existiert das Bestreben, die dabei entstehenden Schmerzen zu betäuben oder wenigstens zu lindern. Doch operiert wurde bis Mitte des 
19. Jahrhunderts ohne Betäubung. Es sei denn, ein Patient alkoholisierte sich bis zum Exzess – ein beliebtes Motiv in Hollywood-Western.

Am 16. Oktober 1846 aber bewies ein Zahnarzt in Boston in einer öffentlichen Vorführung erstmals, dass es mit der Zuführung von Äther möglich war, das Bewusstsein und somit auch die Schmerzempfindung eines Menschen kontrolliert für eine gewisse Zeit auszuhebeln. «Es war eine bahnbrechende Entdeckung. Sie ermöglichte die moderne Chirurgie überhaupt erst», sagt Christoph Kindler, Chefarzt Anästhesie am Kantonsspital Aarau und Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation.

 

Erst Tablette, dann Schläuche:
So läuft eine Vollnarkose ab


Die häufigste Form der Anästhsie ist diejenige mit Beatmungsschlauch und Narkosegas.

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Total hilflos auf dem «Schragen»

Inzwischen hat sich die Anästhesie wie ­andere medizinische Fächer weiterentwickelt, mit neuen Techniken und einer ganzen Palette moderner Medikamente, die eine schonende, sichere Narkose ermöglichen (siehe «Die Geschichte der Anästhesie»). Heute wird es als selbstverständlich angesehen, die komplexesten Operationen «im Schlaf» zu überstehen.

Doch ganz so selbstverständlich ist das nicht. Was Monika Kächli als Narkoseschwester miterlebte, kommt häufiger vor, als man denkt. Von 1000 Patienten, die sich einer Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) unterziehen, wachen gemäss Studien ein bis zwei auf dem Operationstisch auf und können sich später daran erinnern. «Un­erwünschte Wachheit» oder «Awareness» heisst das Phänomen im Medizinerjargon.

Für betroffene Patienten bedeutet es: Sie können sich nach der Operation unter Umständen an gewisse Vorgänge erinnern. Es sind vor allem Wahrnehmungen über das Gehör und über Berührungen, die 
ihnen explizit in Erinnerung bleiben. Sehen können sie nichts, weil auf ihren Augen zum Schutz der Hornhaut ein Pflaster klebt. Sprechen ist unmöglich, denn im Mund steckt der Intubationsschlauch, der den Körper neben dem Narkosegas mit Sauerstoff versorgt. Ausserdem sind bei den meisten Patienten die Muskeln mit ­Relaxanzien lahmgelegt – wenn der Orthopäde die Hüftprothese millimetergenau einpasst, kann er keine Zuckungen und angespannten Muskeln gebrauchen. Kurz: Wer auf dem Operationstisch wach wird, kann sich in der Regel nicht mitteilen.

Die Erinnerung kann nach Jahren kommen

Ob die Zahl von ein bis zwei Betroffenen pro 1000 tatsächlich korrekt ist, wird in der Fachwelt sehr rege und sehr kontrovers diskutiert. Es gibt zahllose Studien zur «unerwünschten Wachheit», veröffentlicht in Fachjournalen wie dem «New England Journal of Medicine». Dabei kommen die Forscher oft zu widersprüchlichen Ergebnissen – also bleibt das Thema auf der Agenda. So hat Grossbritannien vor kurzem ein grossangelegtes nationales Forschungsprogramm ins Leben gerufen – es soll das Phänomen etappenweise aus allen Blickwinkeln durchleuchten. In ersten Teilresultaten, die Anfang März im «British Journal of Anaesthesia» erschienen, nennen die Autoren sehr viel niedrigere Zahlen: einen einzigen Fall von Awareness ­unter 15 000 Narkosen. Allerdings basiert dieses Resultat allein auf Befragungen von Anästhesisten, nicht etwa von Patienten.

Auch Christoph Kindler ist der Meinung, dass die «explizite Awareness» – wo der Patient eindeutig wach ist und das ­Erlebnis anschliessend aktiv rekapitulieren kann – nur selten vorkommt. In seiner persönlichen Erfahrung habe er von einem einzigen Fall gehört: «Der Mann erinnerte sich kurz nach seiner Rückenoperation an alle Einzelheiten des Eingriffs, beispielsweise wann und wie man ihn auf den Bauch gedreht hatte.»

Viel häufiger als solche expliziten Gedächtnisleistungen seien möglicherweise die verdeckten Erinnerungen, räumt Kindler ein. Das bedeutet: Manche Patienten sind zwar wach, können aber die Erleb­nisse aus dem Operationssaal anschlies­send nicht abrufen. Die Erinnerung bleibt im Unterbewusstsein verborgen, schemenhaft und unfassbar – um bei einigen später, zum Teil nach Jahren oder gar Jahrzehnten, ins Bewusstsein aufzusteigen. Bei den ­einen ist es der Zufall, der solche Erinnerungen zugänglich macht, bei anderen kommen sie erst durch Psychoanalyse oder Hypnose zum Vorschein.

 
In Äther getränkte Schwämme: 1846 benutzter Inhalator

«Der Kopf war wach»

Unbestritten ist, dass die «unerwünschte Wachheit» bei tatsächlich Betroffenen psychische Langzeitschäden auslösen kann. Die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung seien bei Awareness-Betroffenen fünfmal häufiger als bei Soldaten, die aus Kriegsgebieten zurückkehren, zeigen Studien. Betroffene melden sich eher nicht aus eigener Initiative beim zuständigen Anästhesisten oder bei der Stationsschwester, ja nicht einmal der Pa­tien­tenorganisation. Sondern stellen vielleicht Monate später verschämt und anonym ihre Geschichte in ein Internetforum.

Wie «Ulla», die in einem Online-Beitrag vom März 2012 Folgendes schreibt: «Ich hatte selbst so ein Aufwachen, kurz nach der Einleitung. Der Kopf war wach – nur konnte ich mich kein bisschen bewegen. Ich habe das Intubieren mitbekommen und wie man die Salbe ins Auge macht. Ich versuchte zwar krampfhaft, das Auge zu bewegen, aber nix ging. Ich hörte alles, was sie sagten – sie planten, nach der OP Pizza zu bestellen. Jemand wunderte sich, ich hätte einen hohen Puls und würde schwitzen. Ich merkte, wie man meinen Verband runtermachte (es war eine Nachoperation) und wie man meinen Bauch schrubbte. Dann war ich endlich weg.» Das Schlimmste sei das Intubieren gewesen – das Einführen des Beatmungsschlauchs in die Luftröhre. «Ich hatte das Gefühl, mir reiche die Luft nicht, mir wurde das ja ‹reingepumpt›, und ich hätte in kürzeren Abständen atmen wollen. Aber das konnte ich nicht.» Es seien schreckliche Minuten gewesen, schreibt «Ulla», die sie «nie vergessen» werde. Die Erinnerung löse in ihr die «totale Panik» aus.

Panikattacken als Spätfolge

Oder die Geschichte von «Pebbles», die ihr eigenes Online-Forum gestartet hat und sich so äussert: «Während etwa anderthalb Jahren nach dem Ereignis konnte ich nicht länger als 45 Minuten am Stück schlafen. Ich war chronisch erschöpft, hatte dauernd Angst und wurde von den Bildern der Operation gepeinigt. Ich war ein emotionales Wrack. Es war die Hölle.» Erst als sie eine zweite Awareness-Patientin kennengelernt habe, sei ihr klargeworden, dass es noch mehr Menschen wie sie gebe. «Nachdem ich sie getroffen hatte, begann ich langsam, mich innerlich zu verändern. Ich wurde weniger zornig, weniger verbittert, und ich konnte wieder besser schlafen.» Heute ­habe sie nur noch alle vier bis sechs ­Wochen eine Panikattacke.

Wenn ein Patient auf dem Operationstisch liegt, intubiert und bereit, läuft von Narkoseseite aus alles genau definiert ab. Man arbeitet mit Checklisten, um sicherzugehen, dass alles Material vorhanden, jedes Ding an seinem Platz ist. Die Grundhaltung von Anästhesiefachleuten ist unablässige Wachsamkeit: Sie prüfen im Zehnsekundentakt, ob der Patient das Narkosegas mit der zugeführten Atemluft nicht nur in der gewünschten Konzentration einatmet, sondern auch wieder ausatmet. Sie stellen sicher, dass über den Venenkatheter am Handrücken genügend Schmerzmittel in den Blutkreislauf gelangt; bei einer intra­venösen Anästhesie verabreichen sie auch das Narkosemittel auf diesem Weg. Sie kontrollieren kontinuierlich Blutdruck und Puls, Temperatur und Schwitzen, ­Tränenfluss und Bewegungsreaktionen – beziehungsweise das Fehlen derselben.

 
Er soll über die Hirnströme die Tiefe der Narkose abbilden: BIS-Monitor

Erhöhtes Risiko bei Schwangeren

Das Zusammenspiel all dieser Faktoren zeigt dem Anästhesieteam, dass Wahrnehmung und Erinnerung des Patienten ausgeschaltet, sein Schmerzempfinden blockiert, die Muskeln komplett entspannt ­sowie sensorische und unwillkürliche Reflexe unterbrochen sind. Die ständige Kontrolle ist so allgegenwärtig, dass sie an absolute Sicherheit grenzt. Aufwachen ist in den generalstabsmässig definierten Anästhesieabläufen einfach nicht vorgesehen.

Trotzdem bleibt ein schmales Restrisiko. Dass narkotisierte Patienten aufwachen könnten, jagt Anästhesisten am meisten Angst ein – nach der Vorstellung, jemand könnte sterben. «Wachheit und Schmerzen auf dem Operationstisch dürfen einfach nicht sein. Aber wenn ich behaupten würde, das gebe es nicht, wärs gelogen», sagt eine Anästhesistin aus Deutschland, die nicht mit Namen genannt sein will.

Inzwischen hat die Medizin bestimmte Risikogruppen für das Aufwachen auf dem Operationstisch ausgemacht: Schmerzpatienten, die regelmässig Medikamente nehmen, gehören dazu oder suchtkranke Personen, die wegen ihres Drogenkonsums höhere Dosen brauchen, damit die Narkosemittel wirken. Auch Unfallpatienten oder sehr alte Personen sind eher gefährdet. Bei ihnen ist die Anästhesie eine Gratwanderung zwischen genügender Narkosetiefe und stabilem Kreislauf. Rein intravenöse Anästhesien – im Gegensatz zur Methode mit Narkosegas – erhöhen das Awareness-Risiko ebenfalls.

Eine spezielle Risikogruppe bilden Schwangere, die einen Notfallkaiserschnitt brauchen. Weil die Ärzte das Ungeborene schonen wollen, dosieren sie an der Grenze der gewünschten Narkosetiefe, was für einige Mütter dann zu wenig ist.

«Der Schrei blieb mir im Hals stecken»

Am eigenen Leib erlebt hat das vor vielen Jahren Jeannine Burkhard (Name geändert). Als Narkoseschwester war sie vom Fach – nun lag sie im Geburtszimmer jenes Schweizer Spitals, in dem sie jahrelang gearbeitet hatte: «Damals lief bei der Geburt meiner Zwillinge ziemlich alles schief, auch die Narkose. Vorgesehen war ein Kaiserschnitt mit Peridural­anästhesie, also einer Teilnarkose ins Rückenmark. Diese wirkte jedoch nicht. Nach zwei Stunden Warten stellte der Geburtshelfer fest, dass es einem der beiden Kinder sehr schlechtging, es waren keine Herztöne mehr feststellbar. Also ein Notfall, jetzt musste es schnell gehen – Voll­narkose, um die Kinder so rasch wie möglich rauszuholen.

Die Anspannung und Hektik im Operationssaal, das bekam ich alles mit, noch während des Intubierens. Und da war ich wohl noch zu wenig ‹tief›, als der Arzt den Schnitt ausführte – ein unbeschreiblicher Schmerz. Ich wollte schreien, aber es gelang nicht, der Schrei blieb mir buchstäblich im Hals stecken. Dumpf vernahm ich aufgeregte Wortfetzen des Anästhesisten, mein Blutdruck war viel zu hoch, und der Puls raste. Als die Kinder geboren waren, wurde die Narkose verstärkt. Als ich später erwachte, entlud sich als Erstes der unterdrückte Schrei aus meiner Brust. Es war wirklich traumatisch.»

Nach diesem Erlebnis arbeitete Jeannine Burkhard nie mehr als Narkoseschwester. Die missglückte Anästhesie während des Kaiserschnitts hat sie mit den Zuständigen nie aufgearbeitet – sie hatte andere Sorgen. Das eine Kind hatte noch im Mutterleib ­einen Herzstillstand erlitten und blieb nach der Geburt schwer behindert.

Seit Jahren sucht die Medizintechnik nach Methoden, um die Narkosetiefe zuverlässig zu bestimmen. Ende der neunziger Jahre glaubte man, den Heiligen Gral der Anästhesie gefunden zu haben. Damals kam in den USA ein Gerät auf den Markt: der sogenannte BIS-Monitor, von dem die Erfinder behaupteten, er könne die Narkosetiefe mit Hilfe der Hirnströme auf einem Bildschirm eindeutig abbilden.

2004 publizierte das Fachblatt «Lancet» eine aufsehenerregende Studie, wonach das Gerät die Awareness-Rate um 80 Prozent verringere. Drei Jahre später hatten rund die Hälfte aller US-Spitäler ihre Säle mit dem teuren System aufgerüstet, auch in der Schweiz und in Deutschland wird es häufig eingesetzt. Doch inzwischen ist die Euphorie um den BIS-Monitor etwas verflogen, seine angeblichen Vorteile wurden durch keine einzige grosse Studie bestätigt. Einzig bei Risikopatienten scheint er sich zu bewähren.

Den Leuten keine Angst einjagen

Wie ist also umzugehen mit dem schwie­rigen Thema? In manchen Ländern gilt Awareness als eigentliche Komplikation der Anästhesie. Im Vorgespräch einer ­Operation werden die Patienten über das Risiko informiert. In der Schweiz und in Deutschland sehen die Ärzte von dieser Praxis ab – man will den Leuten keine Angst einjagen. «Bei Awareness stösst die Anästhesie an Grenzen», sagt der Aarauer Chefarzt Christoph Kindler. Beim Auf­arbeiten könne sie nicht mehr helfen, dafür brauche es Psy­chiater und Psychologen. Am meisten zu schaffen macht den Betroffenen, dass sie das Aufwacherlebnis nicht beweisen können und Erlebnis­berichte immer wieder angezweifelt werden. «Awareness ist ein Ereignis, das nur dich selbst betrifft», schreibt ein Betroffener. «Keiner sieht es. Niemand kennt es. Du bist der Einzige.»

Text:
  • Irene Dietschi
Bild:
  • Benjamin Güdel
12. Juli 2013, Beobachter 14/2013