Der Schweizerische Beobachter

Wenige Tage vor Weihnachten 2007 wurde seine Frau gegen ihren Willen in die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich eingewiesen. Felix Schmid (Namen aller Betroffenen geändert) erzählt: «In den Wochen zuvor war meine Frau umtriebig und aggressiv. Sie schlief kaum noch und hatte genaue Vorstellungen davon, wie sie die ganze Welt verändern könne. Unsere Wohnung sah aus wie nach einem Bombenangriff.»

Silvia Schmid, Hausfrau und Mutter von zwei erwachsenen Kindern, war bereits früher mehrmals mit fürsorgerischem Freiheitsentzug psychiatrisch hospitalisiert worden. Die Diagnose: bipolare Störung, eine Krankheit, die zyklisch auftritt und die Betroffenen erst in einen manischen, dann in einen depressiven Zustand katapultiert.

«Die depressive Phase ist relativ harmlos. Wir können sie inzwischen auch gut zu Hause durchstehen», erzählt ihr Mann. Unzumutbar werde es in der Zeit, wenn seine Frau, manisch getrieben, ihn und die Kinder an den Rand der Kräfte bringt und ihr soziales Umfeld systematisch zerstört.

Der Arzt reagiert zu spät

Die heute 52-Jährige nimmt sich selbst in solchen Phasen ganz anders wahr: Sie meint, alles besonders klar zu sehen. Sie glaubt, nicht sie, sondern alle anderen seien krank. Die Einsicht, krank zu sein, fehlt ihr auch später, wenn es ihr wieder gutgeht. Trotzdem nimmt sie seit Jahren diskussionslos Lithium und ein niedrig dosiertes Neuroleptikum ein. Lithium wirkt bei bipolaren Störungen stabilisierend, Neuroleptika helfen gegen Psychosen.

«Mittlerweile habe ich ein gutes Gespür dafür, wann meine Frau wieder manisch wird», sagt Felix Schmid. Wenn der Psychiater, der seine Frau regelmässig behandelt, die Dosis des Neuroleptikums rechtzeitig erhöht, lasse sich ein Klinikaufenthalt vermeiden. Der Psychiater habe ihn aber auch schon abgewimmelt – mit der Begründung, es bestehe «kein Grund zur Aufregung, ich würde das Gras wachsen hören. Zwei Wochen später klang es ganz anders: Nun sei es schwierig, meine Frau erscheine nicht mehr zu den Terminen. Er selber könne nichts mehr unternehmen.»

Die Rechtslage in Zürich wäre eigentlich unkompliziert. Im Kanton niedergelassene Ärzte dürfen Patienten auf der Grundlage eines fürsorgerischen Freiheitsentzugs in eine Klinik einweisen. In der Praxis aber müssen Angehörige sehr oft selber den Notfallpsychiater zu Hilfe rufen. Denn viele Psychiater fürchten, sonst die vertrauensvolle Beziehung zu ihren Patienten aufs Spiel zu setzen.

Die gewaltsame Variante

Der von Schmid gerufene Notfallpsychiater musste zwei Sanitäter und drei Polizisten zu Hilfe holen, um Silvia Schmid in die Klinik zu bringen. Aber nicht jeder Notfallpsychiater erfasse den Ernst der Lage. «Als unsere Kinder noch klein waren, stellte ich ihn deshalb jeweils vor die Wahl: Entweder kommt meine Frau weg, oder ich muss mit den Kindern fort.» Das, erzählt Felix Schmid, habe gewirkt.

Doch nach der Einweisung tauchen neue Probleme auf. Denn Silvia Schmid schreibt jeweils noch in der ersten Nacht einen Rekurs, um ihre Einweisung aufzuheben – den sie im letzten Moment aber wieder zurückzieht. So auch vor zwei Jahren. Damals lehnte sie zudem alle medizinischen Massnahmen ab. Insbesondere weigerte sie sich, die Dosis der Medikamente zu erhöhen. Während rund dreier Wochen nahm sie trotz Zureden von Arzt und Ehemann nur eine Dosis zu sich, die weit unter der therapeutischen Wirksamkeit lag.

Wenn zeitlich begrenzte Besuche zu Hause zur Diskussion standen, machte Felix Schmid mehrmals die Erhöhung der Dosis zur Bedingung. Schliesslich nahm Silvia Schmid das höher dosierte Medikament.

Zu einer Zwangsmedikation kam es nicht. Bei einer solchen bietet ein Grossaufgebot von Pflegenden dem Patienten zuerst ein letztes Mal Tabletten an. Weigert sich der Patient, diese zu schlucken, verabreichen die Pflegenden sie gewaltsam in Form einer Spritze. Dieses Vorgehen kann, wenn nötig, mehrmals wiederholt werden, bis die Medikamente zu wirken beginnen. In vielen Fällen ist dann auch der Widerstand gegen die Medikation gebrochen.

Selbstbestimmung übergehen, um zu helfen

Immer stellt Silvia Schmid den Ärzten Bedingungen, die den Ausgang aus der Klinik betreffen. Dieses Mal wollte sie über Neujahr nach Hause. Der Oberarzt bewilligte ihr schliesslich einen fünftägigen Besuch «in Absprache mit dem Ehemann». Felix Schmid wusste nichts davon. Er holte seine Frau am Nachmittag des 31. Dezembers ab – in der Meinung, er bringe sie nach Mitternacht wieder in die Klinik zurück. «Als wir zu Hause waren, sah ich aber, dass man ihr Medikamente für fünf Tage mitgegeben hatte.» Die Pflegenden hatten die Anordnung des Arztes auf ihre Weise interpretiert. «Pflegepersonal und Ärzte kommen mir vor wie zwei Firmen, die nicht zusammenarbeiten», sagt Felix Schmid heute.

Entscheide gegen den Willen eines Patienten fällt kein Arzt gern, denn Zwangsmassnahmen sind immer ein schwerer Eingriff in das Recht auf Selbstbestimmung und in die persönliche Freiheit. Als letztes Mittel sind sie aber nicht immer zu umgehen. Ärzte stehen dabei im medizinisch-ethischen Konflikt: Auf der einen Seite tangieren sie die Autonomie des Patienten, auf der anderen tun sie Gutes. Etwa wenn eine Patientin dank einer Zwangsmedikation aus ihren Wahnvorstellungen herausfindet – und damit ihre durch die Psychose vorübergehend gestörten, aber an sich guten Beziehungen zu Familienmitgliedern und Freunden wiederaufnehmen kann.

In Notfallsituationen, in denen ein Patient in hohem Masse selbst- und fremdgefährdend ist, sind Zwangsmassnahmen kaum bestritten. In Situationen ohne Notfallcharakter, wie sie insbesondere in der Altersmedizin und in der Psychiatrie vorkommen, ist die Lage heikler. Aspekte der Sicherheit oder Gesundheitsschädigung stehen dabei im Vordergrund. In der Psychiatrie schieben viele Ärzte die Entscheidung in solchen Fällen hinaus.

Daniel Hell weiss das aus eigener Anschauung. Als Vorsitzender der Kommission für die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften hat er die Richtlinien zu Zwangsmassnahmen in der Medizin ausgearbeitet. «Klinikärzte, die ihre Entscheide wegen der guten Beziehung zum Patienten und in Kenntnis des Umfelds angemessen evaluieren wollen, haben es angesichts des Zeitdrucks und der wachsenden Patientenzahl heute eher schwerer.» Die Gefahr, dass sich Behandelnde formalistisch ihrer Verantwortung entziehen, habe zugenommen. Den Grund dafür sieht Hell in der komplexen Rechtslage, die Ärzte verunsichern könne, und im gesellschaftlich zunehmend hohen Wert der Selbstbestimmung.

Natürlich sei die Situation heikel, namentlich bei manischen Patienten, sagt der ehemalige Direktor der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich: «Sie können gegenüber ihren Angehörigen sehr verletzend sein und bewirken damit eine extrem belastende Situation. Zugleich sind sie selber sehr verletzlich. Im gesunden Zustand sind sie oft unsicher und haben in der manischen Phase sozusagen Schwung. Als Arzt möchte man diese Menschen möglichst nicht traumatisieren.»

«Erfahrene Psychiater sind im Vorteil»

Er selber frage sich in solchen Situationen immer, wie der Patient die Situation im Nachhinein wohl beurteilen wird. Im Konflikt zwischen der Pflicht zur Hilfeleistung und den Grundrechten des Patienten laute die Frage immer: Was entspricht dem Wohl des Patienten?

Psychiater, die ihren Beruf schon länger ausüben, seien im Vorteil: «In der ersten Lebenshälfte ringt man oft selber um Autonomie – und man scheut sich deshalb noch mehr, einen anderen Menschen darin zu beschneiden, auch wenn er momentan urteilsunfähig ist.» Vielfach könne man es als Arzt nicht für alle Beteiligten ganz richtig machen, räumt Hell ein: «Wichtig ist aber, dass ich zu meinem Entscheid stehe und ihn gegenüber Patient und Angehörigen offen erkläre.»

Die rechtliche Situation hilft bei solchen Entscheiden oft nicht weiter. Patienten- oder Gesundheitsgesetze, die die Verantwortlichkeiten regeln, unterscheiden sich von Kanton zu Kanton. Einzelne Kantone haben die Zwangsbehandlung nicht einmal geregelt.

Im Kanton Zürich lässt das Patientengesetz den behandelnden Ärzten viel Spielraum. Trotzdem fürchten sich viele vor Rekursen – selbst in Fällen mit eindeutiger Krankengeschichte. «Würden sich die Ärzte zusätzlich auch bei den Angehörigen erkundigen, könnten sie die Situation oft besser einschätzen», sagt Felix Schmid – nicht nur aufgrund der Erfahrungen mit seiner Frau. Als Vorstandsmitglied der Zürcher Vereinigung für Angehörige von Schizophreniekranken (VASK) kennt er viele ähnlich gelagerte Fälle.

Ruth Dual, Präsidentin der VASK, beobachtet einen grundsätzlichen Wandel in der Psychiatrie: «Vor 30 Jahren machten die Ärzte wenig Federlesen. Damit Ruhe herrschte, wurden die Patienten mit Haldol zugedröhnt. Das ist heute zum Glück vorbei.» Nun habe sich das Blatt gewendet, was neue Probleme verursache: «Manche Patienten sind heillos überfordert, wenn sie für alles um ihre Zustimmung gefragt werden.»

Eine schwierige Entwicklung, denn dass sie nicht entscheiden könnten, sei ja gerade ein Symptom ihrer Krankheit. «Wer stets auf ihr Einverständnis wartet, nimmt seine Patienten nicht ernst und geht das Risiko ein, sie in grössere Nöte zu bringen.»