Neben der Altersvorsorge ist es das grösste Sorgenkind der Schweizer Politik: das Gesundheitswesen. Jährlich steigen sowohl die Gesundheitskosten für die gesamte Bevölkerung wie auch für die Einzelperson massiv – und damit auch die Krankenkassenprämien.

• Verursachte ein Versicherter in der Grundversicherung im Jahr 1997 im Durchschnitt 449 Franken an Kosten pro Monat, waren es 2014 bereits 726 Franken. Das ist ein Anstieg von 61,7 Prozent.
• Noch stärker sind die Gesamtkosten angestiegen: Von 38,2 Milliarden im Jahr 1997 auf 71,3 Milliarden Franken im Jahr 2014 (+ 86,6 %). Die Konjunkturforschungsstelle (KOF) der ETH Zürich geht davon aus, dass die Gesamtkosten bis 2018 auf 82,2 Milliarden steigen werden.
• Rund 70 Prozent dieser Gesamtkosten decken die privaten Haushalte: Rund die Hälfte davon ist durch die obligatorische Grundversicherung via Prämien finanziert, die andere Hälfte ist privat finanziert (Franchise, Selbstbehalt, Zusatzversicherungen, Privatversicherungen). Die restlichen rund 30 Prozent werden durch Steuergelder finanziert, der Grossteil davon auf Stufe der Kantone durch Subventionen an Spitäler, Heime oder sonstige medizinische Einrichtungen.
• Im Jahr 2015 sind die Kosten in der Grundversicherung am stärksten bei den Ärzten ambulant (+5,7%) und in den Apotheken (+5,1%) gestiegen, gleich dahinter folgen die Spitäler ambulant (+3,2%).
• Über die wichtigsten Kostentreiber im Gesundheitswesen hat der Beobachter in der Vergangenheit schon ausführlich berichtet: Die Schuld daran tragen die Patienten, die immer häufiger wegen Bagatellen zum Arzt oder in den Notfall rennen («Ab in den Notfall», Beobachter 22/2015). Aber auch Ärzte, die häufiger behandeln oder operieren, als sie sollten, tragen eine Mitschuld («Jede dritte Operation ist überflüssig», Beobachter 15/2016).

Es ist nun Aufgabe der Politik, diese Kostenexplosion einzudämmen. Ein erster Versuch von Bundesrat Alain Berset mit dem Bericht «Gesundheit 2020», in dem 38 Massnahmen zur Kostensenkung präsentiert worden sind, ist gescheitert. «Die Massnahmen des Bundes sind untauglich», sagte Krankenkassen-Experte Felix Schneuwly vom Vergleichsdienst Comparis.ch im Gespräch mit 20 Minuten. «Die Kosten lassen sich nicht reduzieren, wenn der Leistungskatalog stetig erweitert und nie etwas ausgemistet wird.»

Dass die Kosten gesenkt werden müssen, darüber sind sich Experten und Politiker einig. Uneinig ist man sich hingegen – wie schon bei der Altersvorsorge – über das «Wie». In Parlament, Bundesrat und Expertenkreisen werden verschiedene Reformvorschläge diskutiert.

Die Krankenkassenvereinigung santésuisse und eine Mehrheit der Politiker im National- und Ständerat fordern, die tiefste Franchise von 300 auf 500 Franken zu erhöhen. «Damit wird die Selbstverantwortung beim Versicherten gestärkt», sagt Sandra Kobelt, Leiterin Politik und Kommunikation bei santésuisse. «So wird eher vermieden, dass wegen jeder Erkältung sogleich zum Arzt oder sogar in den Notfall gerannt wird». Ihr santésuisse-Kollege Daniel Habegger spricht gar von einem Teufelskreis: «Weil die Prämien konstant stiegen, fühlen sich die Versicherten umso mehr berechtigt, bei jeder Bagatelle zum Arzt zu rennen. Dies wiederum erhöht die Gesundheitskosten und trägt damit zum Prämienwachstum bei.»

Wenn die tiefste Franchise wegfällt, müssten 2,85 Millionen Versicherte einen höheren Selbstbehalt bezahlen. Die 300-Franken-Franchise ist klar die beliebteste, gefolgt von der 2500er und der 500er-Franchise.

Die Mehrkosten, falls die tiefste Franchise gestrichen wird, würden sich allerdings in Grenzen halten, wie ein Rechenbeispiel zeigt: Die tiefste Franchise lohnt sich erst ab jährlichen Aufwendungen von mehr als 2000 Franken. Zudem sparen die Versicherer mehr als 100 Franken an Prämie, es sei denn, sie brauchen den ganzen Selbstbehalt: Doch selbst bei chronisch Kranken würde die Belastung pro Jahr um maximal 70 Franken zunehmen. Der Ball liegt nun beim Bundesrat, der das Krankenversicherungsgesetz entsprechend anpassen muss.

Wer eine Franchise von 2500 Franken wählt, erhält heute einen jährlichen Rabatt von maximal 1540 Franken auf die Prämie. Dieser soll sich auf 1100 Franken verringern, wenn es nach Gesundheitsminister Alain Berset geht. Der Bundesrat begründete seinen Reformvorschlag mit der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken.

«Dieser Vorschlag ging völlig in die falsche Richtung», entgegnet Sandra Kobelt von santésuisse. «Er bestraft ausgerechnet diejenigen, die sich sparsam verhalten und selten zum Arzt gehen.» Nach starker Kritik am Vorhaben ist dieses vorerst aufs Eis gelegt.

Gleichzeitig soll es weitere Vergünstigungen geben für junge Erwachsene, Kinder und Wenig-Verdienende: Geht es nach dem Nationalrat, sollen Eltern mit tiefen und mittleren Einkommen in Zukunft einen Prämienerlass von 80 Prozent für ihre Kinder erhalten. Zudem sollen auch junge Erwachsene bis 25 Jahren um rund 30 Prozent entlastet werden und gleichzeitig kein Anrecht mehr haben auf Prämienverbilligungen.

Die obligatorische Grundversicherung umfasst heute einen äusserst breiten Leistungskatalog (bspw. freie Arztwahl, alternative Heilmethoden etc.). Je mehr Optionen der Katalog anbietet, desto mehr werden diese auch genutzt und desto teurer wird das ganze System.

Eine Option ist, eine solide Grundversicherung für alle anzubieten mit einem schlanken Katalog. Dieser kann beliebig und je nach Bedarf erweitert werden. Damit käme die Krankenkasse weg von einer «Alles-Versicherung» hin zu einer Versicherung, die ähnlich einer Haftpflicht funktioniert. Dieser Vorschlag ist derzeit im Parlament kein Thema.

Neben den Patienten sind insbesondere auch die medizinischen Leistungserbringer (Spitäler, Ärzte, Heime etc.) an den steigenden Kosten beteiligt. Wegen fehlender Qualität und Effizienz entstehen gemäss Berechnungen von Experten jährlich unnötige Kosten in der Höhe von rund 6 Milliarden Franken. «Diese schlechte medizinische Qualität ist bedingt durch falsche Behandlungen, unnötige Operationen, falsche Diagnosen oder Infektionen in den Spitälern», sagt Sandra Kobelt von santésuisse.

Ein anderer Grund für diesen Aktivismus von Ärzten und Spitälern liegt darin, dass es sich lohnt, die Kosten in die Höhe zu treiben – so gibt es mehr Gelder von den Kantonen. «Diese Fehlanreize sind der wichtigste Kostentreiber», sagt Helsana-Chef Daniel Schmutz gegenüber der Handelszeitung. «Finanzielle Anreize, sich wirtschaftlich zu verhalten, sind in unserem Gesundheitswesen dünn gesät.» Dazu kommen viel zu hohe Medikamentenpreise, wovon sich nur schon durch angemessene Preisreduktionen bei Generika und tieferen Margen rund eine Milliarde Franken einsparen liesse, so santésuisse.

Die Mittel der Politik sind beschränkt: Die Aufhebung des Vertragszwangs zwischen Ärzten und Krankenkassen ist schon seit Jahren ein Thema. Diese Regelung bedeutet, dass jeder Arzt mit der nötigen Ausbildung eine Praxis eröffnen und über die Grundversicherung abrechnen darf; keine Krankenkasse darf ihn ablehnen. Ebenfalls gefordert werden bessere Kontrollen, häufigere Qualitätserhebungen und mehr Transparenz. Im Kanton Zürich zum Beispiel sollen Ärzte ab Januar 2017 begründen müssen, wenn sie einfache Operationen stationär durchführen – was teurer ist – als ambulant.

Gemäss Andreas Schiesser, Projektleiter Medikamente bei Santésuisse, gibt es einige Massnahmen, die schnell und einfach realisiert werden könnten. «Bei den Vertriebsmargen gibt es Einsparpotenzial von rund 460 Millionen Franken. Darüber hinaus soll nur noch das günstigste Medikament mit demselben Wirkstoff vergütet werden dürfen und die Aufnahmekriterien für neue Medikamente sollen jährlich statt wie bisher alle drei Jahre überprüft werden. Damit könnten nochmals 800 Millionen Franken eingespart werden.» Der Ball liege nun beim Bundesamt für Gesundheit, sagt Schiesser.

Generell: Soll eine Trendwende gelingen, stehen alle Beteiligten in der Pflicht: Die Politik, Spitäler, Ärzte und Krankenkassen müssen dafür sorgen, dass nur dort behandelt wird, wo es wirklich nötig ist. Und die Patienten müssen bewusster mit ärztlichen Dienstleistungen umgehen. Auf den Punkt bringt es Helsana-Chef Daniel Schmutz im Gespräch mit der Handelszeitung: «Eine Versicherung ist ja eigentlich dazu da, dann einzuspringen, wenn es teuer wird. Das ist der Versicherungsgedanke. Es kann nicht sein, dass Versicherungen einfach alles bezahlen. Oder dann nur gegen eine entsprechende Prämie.»