Die Regionalspitäler Rheinfelden und Laufenburg sehen aus wie irgendein Krankenhaus. Doch die unter dem Dach des «Gesundheitszentrums Fricktal» (GZF) vereinten Häuser warten mit einem Superlativ auf: Sie behandelten 2007 die komplexesten Fälle aller Aargauer Spitäler – zumindest gemäss einem vertraulichen Dokument des Aargauer Gesundheitsdepartements, das dem Beobachter vorliegt. Dabei werden die medizinisch kompliziertesten Fälle in den beiden rund dreimal so grossen Kantonsspitälern in Aarau und Baden behandelt. Umso erstaunlicher, dass selbst dort der Anteil an Patienten mit Komplikationen oder Nebenerkrankungen mit 35 respektive 34 Prozent hinter dem GZF liegt – hier sind es 36 Prozent.

Die Sache ist brisant, denn es geht um happige Kantonsbeiträge. So brisant, dass das Aargauer Departement Gesundheit und Soziales Fragen des Beobachters nicht beantworten will. Dafür gibts eine gewundene Stellungnahme: «Der Kanton Aargau fühlt sich (...) an die Vereinbarung zur Vertraulichkeit gebunden und wird entsprechend keine Daten ohne das Einverständnis der betroffenen Akutspitäler veröffentlichen oder kommentieren.» Gar viel Vertraulichkeit und wenig Transparenz dafür, dass es um Millionen von Steuergeldern geht.

473 Millionen Franken verteilte der Kanton Aargau im Jahr 2007 an Spitäler. Wie viel davon ins Fricktal floss, wollte die Kantonsverwaltung nicht sagen; auch dies sei vertraulich. Klar aber ist: Seit 2007 berechnen die Regionalspitäler Fallpauschalen. Jeder Patient wird einer Krankheitsgruppe, DRG genannt, mit einem Kostengewicht zugeteilt. Dieses ist etwa bei einer Herztransplantation fast 30-mal höher als bei einem entzündeten Blinddarm.

Die Schwere des Falls legen die Spitäler fest

All diese Kostengewichte eines Spitals zusammengenommen ergeben den sogenannten Case-Mix-Index. Dieser dient als Grundlage für die Berechnung des Kantonsbeitrags. Patienten mit Komplikationen oder Nebenerkrankungen zahlen sich also aus, denn ihre Behandlung gilt als aufwendiger und wird besser entschädigt. Wie auffällig hoch der 36-prozentige Anteil an Komplikationen bei den beiden Fricktäler Spitälern ist, zeigt der Vergleich mit den ähnlich grossen Regionalspitälern Zofingen und Muri: Sie liegen mit 20 respektive 26 Prozent weit darunter.

Wie Patienten eingeteilt werden, haben die Spitäler in der Hand, indem sie ihnen Diagnose-Codes geben. Geschickt gewählte Codes garantieren die Einteilung in lukrative Gruppen mit Komplikationen. Experten wissen: Dafür reicht etwa ein zusätzlich codierter Harnweginfekt – wer auf dem Papier seine Patienten kränker macht, kassiert mehr. Ein Patient am Kantonsspital Zug erhielt für eine Schulteroperation mit Komplikationen eine Rechnung von 20'000 Franken. Derselbe Eingriff ohne Komplikationen ein paar Jahre später kostete noch gut 2000 Franken (siehe Artikel zum Thema).

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Damit die Spitäler gar nicht in Versuchung geraten zu schummeln, lässt der Kanton Aargau Codier-Revisionen durchführen; eine solche fand auch im GZF statt. Doch die Begleitumstände dieser Revision sind äusserst mysteriös: Als die Revisoren bereits bekanntgegeben hatten, welche zufällig ausgewählten Fälle sie prüfen möchten, reklamierte das GZF einen Formfehler. Die Revision wurde verschoben. Der Revisionsfirma sei «ein Planungsfehler unterlaufen, der verhindert hätte, dass eine formal korrekte Revision hätte durchgeführt werden können», schreibt das GZF in einer Stellungnahme. Erst viel später kamen die Revisoren dazu, die Kontrolle vorzunehmen – und fanden nichts Auffälliges mehr.

Griffige Kontrollinstrumente fehlen

Gaukelt ein Spital vor, es habe aufwendigere Fälle, als tatsächlich behandelt wurden, spricht man von «Upcoding». Dazu schreibt das GZF: «Die Vermutung des Upcodings müssen wir in aller Deutlichkeit zurückweisen. Wie die Codier-Revision gezeigt hat, nutzen wir nicht einmal den zulässigen Spielraum vollständig aus.»

Das Fricktaler Zentrum betont, dass es viele betagte, pflegebedürftige Patienten mit entsprechenden Begleiterkrankungen behandle. So sei fast die Hälfte der Patienten über 60 Jahre alt. Das ähnlich grosse Spital Muri hat aber praktisch denselben Altersdurchschnitt, trotzdem ist die Komplikationsrate dort nur gut halb so hoch.

Der Fall lässt über den Kanton Aargau hinaus aufhorchen. Denn ab 2012 müssen alle Schweizer Spitäler auch gegenüber den Patienten mit Fallpauschalen abrechnen. Bisher konnten sich die Beteiligten jedoch nicht auf griffige Kontrollinstrumente einigen, wie selbst der federführend beteiligte Basler Sanitätsdirektor Carlo Conti gegenüber dem Beobachter eingestand.

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