Die Anteilnahme war gross, das Medienecho gewaltig. Nach dem fatalen Kunstfehler an der Herzpatientin an der Zürcher Universitätsklinik fragte sich eine entsetzte Öffentlichkeit, wie es zur Verwechslung der Blutgruppen kommen konnte. Die Verantwortlichen rangen sichtlich betroffen um Erklärungen. Im Nachhinein hätte man vieles anders, besser gemacht.

Hinterher ist man immer schlauer, doch was passiert, wenn ein Patient im Vorfeld einer Operation zum Beispiel wissen möchte, wie oft es im betreffenden Krankenhaus zu Behandlungsfehlern, ungeplanten Nachbehandlungen oder Wundinfektionen kommt? Nichts, obwohl vielerorts sämtliche Daten erschlossen sind.

«Es gilt das Prinzip Gottvertrauen»
«Jedes Stück Fleisch wird heute nach Herkunft und Produktionsart deklariert. Für Patienten in Schweizer Spitälern gilt hingegen das Prinzip Gottvertrauen», kritisiert Peter Marbet, Kommunikationschef beim Krankenkassenverband Santésuisse. Der Patient hat zu zahlen, aber keine Fragen zu stellen. Die wichtigen Informationen zur Behandlungsqualität des einzelnen Krankenhauses werden als Geschäftsgeheimnis gehütet.

Von Gesetzes wegen müsste Qualitätssicherung an Spitälern eigentlich längst Standard sein. Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) verlangt dies ausdrücklich. Doch auch acht Jahre nach der Einführung überprüft niemand, wer sich daran hält. «Qualitätssicherung ist ein Stiefkind. Es hat auch keinerlei finanzielle Konsequenzen, wenn ein Spital seine Qualität nicht misst», sagt Petra Busch, Geschäftsführerin der Nationalen Koordinations- und Informationsstelle für Qualitätsförderung (KIQ). Doch ohne massiven Druck bleibt den Patienten weiterhin nur die Operation Blindflug.

Die KIQ koordiniert im Auftrag der Krankenversicherer und des Spitalverbands H+ die Qualitätssicherung an den Krankenhäusern und sammelt dazu Daten. Bei der Erhebung und Auswertung dieser Daten besteht allerdings grosser Handlungsbedarf. Eine KIQ-Umfrage aus dem Jahr 2001 belegt: Von 174 Akutspitälern und 50 Rehabilitationskliniken erfassten lediglich 17 Prozent, wie oft es zu einer nicht geplanten Nachbehandlung kommt. Lediglich 20 Prozent werteten aus, ob Patienten wund liegen, und bescheidene 34 Prozent wollten die Rate der so genannten Spitalinfektionen kennen. Die Messergebnisse konnten nicht ausgewertet werden, weil die meisten Spitäler dazu die Antworten verweigerten.

Uneinigkeit bei System und Kosten
Die KIQ ist ein Paradebeispiel für den Dschungel Gesundheitswesen: 1997 vom Schweizer Spitalverband H+ und von Santésuisse initiiert, stritt man sich zuerst jahrelang über gemeinsame Zielsetzungen und konkrete Inhalte der Qualitätssicherung. Laut KVG müssen sich die Spitäler und Versicherer auf entsprechende Systeme einigen und einen Kostenschlüssel finden. Da aber auch der Bund bisher keine klaren Vorgaben machte, ist man sich nur darüber einig, uneinig zu sein. Ins Bild passt, dass eine einzige Person im Bundesamt für Gesundheit den gesamten Bereich Qualitätssicherung abdeckt.

Auch bei Santésuisse hatten andere Themen wie steigende Prämien und Vertragszwang lange höhere Priorität. Immerhin setzte man inzwischen ein Zeichen und kündigte den Vertrag mit der KIQ, um einen griffigeren auszuhandeln. Dieser neue Gesellschaftsvertrag soll nun von H+ und allen Versicherern unterzeichnet werden. Als Grundsatz ist die «schrittweise Einführung von national koordinierten Ergebnismessungen» und deren Analyse und Vergleich festgeschrieben. Offen ist allerdings die Finanzierung.

Das Ziel der KIQ: Alle Spitäler sollen Qualität nach gleichen Kriterien messen. Das würde dann eine Einstufung (Benchmarking) ermöglichen und den Weg für Verbesserungen freimachen. Doch der Weg ist steinig.

Weil im Gesundheitswesen jeder sein Süppchen kocht, kommt es zu Doppelspurigkeiten zwischen der KIQ, der Ende 2003 gegründeten Stiftung für Patientensicherheit sowie der Sanacert Suisse. Alle grasen im weiten Feld der Qualitätssicherung und erwarten finanzielle Unterstützung. Ihren Anteil beanspruchen auch kommerzielle Anbieter. Der eine zertifiziert ganze Spitäler, andere prüfen nur die technische und personelle Ausstattung oder die Patientenzufriedenheit. An Zertifikaten dürfte bald kein Mangel sein. Transparenter für den einzelnen Patienten wird die Sache dadurch nicht.

Die Spitäler wehren sich, sekundiert von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren, weiterhin gegen mehr Transparenz. «Wir sind gegen ein aufgezwungenes Kontrollsystem. Das produziert nur Bürokratie», sagt der Zentralsekretär der Gesundheitsdirektoren, Franz Wyss. «Man kann nicht ein System über alle Kliniken stülpen», meint Urs Brogli von der Hirslanden-Gruppe. Die Sicht der Spitäler: Man vergleiche Äpfel mit Birnen, wenn man Hitlisten erstelle. Das führe dann zur Zweiklassenmedizin, wo die Reichen in die Spitäler mit der höchsten Bewertung drängen, während die Armen mit den Schlusslichtern vorlieb nehmen müssten.

Die Kantone sind sich nicht einig
Auch der Kantönligeist trägt das Seine zur Verschleppung der Transparenzbemühungen bei. So wollen etwa die beiden Basel nichts vom Zürcher Outcome-Modell wissen. Outcome führt im Kanton Zürich seit 1998 einheitliche Qualitätsmessungen durch – finanziert vom Kanton und von den Kranken- und Unfallversicherern. Zurzeit sind es 28 Franken pro Patient. Mittlerweile machen auch die Kantone Bern, Solothurn und Aargau sowie einzelne Spitäler aus weiteren Kantonen mit.

Resultate bleiben unter Verschluss
Santésuisse erhöht den Druck auf die Krankenhäuser – Sprecher Peter Marbet: «Bis spätestens 2006 wollen wir Transparenz über die erfassten Daten.» Weigern sich Spitäler, könnten die Versicherer zumindest temporär ihre Leistungen einstellen, weil noch der Vertragszwang gilt.

Bis es so weit ist, hängen die Qualitätssicherer wie Outcome brav am Gängelband der Spitäler. Man verfügt zwar über abgeschlossene Messungen zu so brisanten Themen wie ungeplanten Nachbehandlungen im Spital, Wartezeiten von Notfallpatienten oder Komplikationen bei Geburt und Kaiserschnitt. Doch die Resultate bleiben unter Verschluss. Ausschliesslich die beteiligten Spitäler erhalten ihre eigenen Daten komplett. Die anderen Spitäler werden anonymisiert. Alle Beteiligten müssen sich zum «Schutz vor Öffentlichkeit und Publikation» verpflichten, und «kein Partner darf sich Vorteile mittels Messresultaten verschaffen». Vorbildlichen Spitälern ist es also strengstens untersagt, die gute Botschaft ihren Patienten zu verkünden.

Laut Adolf Steinbach, Leiter der Outcome-Geschäftsstelle, würde «eine Veröffentlichung der Daten das Selbstmess-System gefährden». Zurzeit messen die Spitäler ihre Qualität nämlich selber. «Werden Listen mit Spitzenreitern und schwarzen Schafen erstellt, ist die Gefahr von Manipulationen gross.» Steinbach, als ehemaliger Leiter Qualitätsmanagement in einem Zürcher Spital ein Insider, setzt auf den Selbstheilungseffekt: Ob die Spitäler Schwachstellen tatsächlich ausmerzen, kontrolliert jedoch niemand.

Für KIQ-Geschäftsführerin Busch ist klar: «Wir brauchen ein transparentes System mit Eigen- und Fremdmessungen samt Erfolgskontrolle. Wenn unser Gesundheitssystem so gut ist, wie immer behauptet wird, muss sich doch niemand vor Transparenz fürchten.»

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