Behutsam richten die beiden Pflegerinnen die 94-jährige Frau auf, helfen ihr aus dem Bett und bringen sie zur Morgentoilette. Heute macht sie mit und nimmt die Hilfe dankbar an. Das ist nicht immer so. Es gibt Tage, an denen sie sich verweigert, um sich schlägt, kratzt und laut schreit. Oder verwirrt nachts um drei läutet, ohne zu wissen weshalb. Oder verkehrt im Bett liegt und alles verkotet – Alltag im Alters- und Pflegeheim Tabea in Horgen.

Betagte Menschen auf ihrem letzten Lebensabschnitt zu begleiten ist aufwändig. Oft sind zwei oder sogar drei Personen nötig, um einen gebrechlichen Körper zu heben. Fast jeder Handgriff braucht Unterstützung – und besondere Massnahmen zur Aktivierung ohnehin.

Das kostet. Unterkunft, Essen und Pflege summieren sich im «Tabea» auf bis zu 10'000 Franken im Monat. Damit liegt das Heim durchaus im Rahmen. Leiter Urs Bangerter spricht von einem «guten Dreisternehaus». Edelresidenzen für Gutbetuchte kosten schon mal das Doppelte.

Doch wer kann sich 10'000 Franken pro Monat auf Dauer leisten? Eine Frage, die Bangerter in Fahrt bringt: «Verärgern Sie nicht die Heime, sondern prangern Sie die wahren Sünder an – die sparwütigen Parlamente in Bund und Kantonen.»

Kantone schonen Krankenkassen
Tatsächlich tragen die öffentlichen Kostenträger der Alterspflege ein beschämendes Schwarzpeterspiel auf dem Rücken der Betagten aus: Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) sollte die obligatorische Krankenversicherung die gesamte medizinische Betreuung im Pflegeheim decken. Das tut sie aber nicht, weil die meisten Kantone einen zusätzlichen Prämienschub fürchten – der sie einige Steuermillionen für Prämienverbilligungen kosten würde. Also setzten sie die Rahmentarife viel zu niedrig fest. Statt 250 Franken im Tag für Schwerstpflegebedürftige gibt es vielerorts maximal 70 Franken.

Rund eine Milliarde Franken oder zehn Prämienprozente ersparen die Kantone den Krankenversicherern auf diese Weise. Die Folge: Die knapp 80'000 Menschen in den 1500 schweizerischen Pflegeinstitutionen müssen die Hälfte der gesamten Heimkosten aus der eigenen Tasche zahlen – 2,8 Milliarden Franken im Jahr 2002. Das macht 35'000 Franken pro Person oder knapp 100 Franken am Tag. Man stelle sich einmal vor, wie laut der Aufschrei wäre, wenn Krebskranke die Hälfte der Behandlung im Spital selbst berappen müssten.

Gewiss, bevor das KVG 1996 eingeführt wurde, war es noch schlimmer. Die Kassen zahlten allenfalls freiwillig einige wenige Franken an die Betagtenpflege. Und eine eigenständige Pflegeversicherung hatte das Parlament abgelehnt.

Die Politik hält sich nicht ans Gesetz
Dann aber köderte ebendieses Parlament das Stimmvolk, indem es die Pflege in die Grundversicherung aufnahm und so dem KVG an der Urne zum Erfolg verhalf. Seither feilschen Bund, Kantone, Gemeinden und Versicherer darum, wie viel sie an die Betreuung der Schwächsten in unserer Gesellschaft beizutragen haben – und lassen die Betroffenen Jahr für Jahr Tausende von Franken für etwas ausgeben, was ihnen von Rechts wegen zustehen würde.

Die meisten Heimbewohner können sich gegen den ungesetzlichen Zustand nicht wehren. Und ihre Angehörigen wollen das Verhältnis zum Heim nicht belasten und machen die Faust im Sack.

Die Krankenkassen mauern weiter Drohen sie allenfalls mit einem Zahlstreik, um ihre legitimen Interessen wahrzunehmen, wächst der moralische Druck: In diesem Fall müsse das Heim schliessen, wird ihnen regelmässig beschieden. Wer möchte aber schon als «Totengräber» eines Pflegeheims gelten?

Immerhin, Anfang letzten Jahres kam Bewegung in die unwürdige Situation, als eine Verordnung mit dem sperrigen Namen «Kostenermittlung und Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime» in Kraft trat. Die Verordnung basiert auf einem Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, wonach die Krankenkassen den medizinischen Pflegeaufwand voll übernehmen müssen, wenn das Heim ihn getrennt von den Kosten für Unterkunft und Essen ausweise.

Zwar ist die Mehrzahl der Heime heute in der Lage, eine solche Aufteilung vorzunehmen. Gleichwohl sperrt sich Santésuisse, der Dachverband der Krankenversicherer, weiterhin dagegen, die gesamten Kosten zu tragen.

Eine Klage vor Versicherungsgericht hätte wohl gute Chancen, dieses Spiel zu durchkreuzen – selbst der Santésuisse-Sprecher Peter Marbet spricht von einer «juristisch heiklen Situation».

Vorerst aber bleibt alles beim Alten – und das KVG wird weiterhin ungeniert ausgehebelt: Weil das Parlament den Bundesrat Ende 2003 beauftragte, dieses Jahr eine Botschaft zur Neuordnung der Krankenpflege vorzulegen, wurden die Tarife pro Stunde und Tag auf dem Stand vom 1. Januar 2003 eingefroren.

Warten auf Couchepins Pläne
Gefordert sind jetzt also Gesundheitsminister Pascal Couchepin und seine KVG-Spezialisten, die Anfang Jahr vom Bundesamt für Sozialversicherung ins Bundesamt für Gesundheit (BAG) transferiert wurden. Im Juni, spätestens im September, sollen die Vorschläge in die Vernehmlassung; Anfang Dezember folgt die Botschaft ans Parlament.

Was ist zu erwarten? Unbestritten ist, dass die Pflege weiterhin als Pflichtleistung gilt. Andernfalls würden die Leute einfach im Spital bleiben. Weg vom Tisch scheint das Projekt einer eigenständigen Pflegeversicherung für Personen über 50, wie sie Santésuisse favorisiert. Einerseits, weil links wie rechts der politische Rückhalt fehlt, anderseits, weil sie laut BAG-Vizedirektor Fritz Britt «nicht so billig zu haben wäre, wie die Krankenkassen dies propagieren». Die Prämie käme «überschlagsmässig» etwa gleich hoch zu stehen wie jene der Krankenversicherung.

Zu erwarten ist allerdings, dass Pascal Couchepin ein System mit risikogerechten Krankenkassenprämien prüfen wird – schliesslich brachte er sie selbst ins Gespräch. Im Klartext: Ältere Menschen zahlen mehr als jüngere, weil bei ihnen Heim- und Spitexpflege hinzukommen. Womit die Pflegeversicherung durch die Hintertür eingeführt würde; auch dies dürfte wenig Chancen haben.

So deutet alles darauf hin, dass ein helvetischer Kompromiss angestrebt wird: Die Kassen müssen mehr, aber nicht die vollen medizinischen Pflegekosten übernehmen. Stattdessen dürften die Ergänzungsleistungen erhöht werden. Knackpunkt wird die Frage sein, wie hoch die privaten Beiträge der Betagten sein sollen.

Die Vermögen schmelzen dahin
Für viele alte Menschen ist der rigorose Vermögensverzehr «der Hauptmangel des heutigen Systems», wie Karl Aeschbach vom Schweizerischen Seniorenrat (SSR) kritisiert. In den meisten Kantonen bleibt den Betagten nur ein Freibetrag von 25'000 Franken. Vom restlichen Vermögen gehen 10 bis 20 Prozent pro Jahr an die Pflegekosten. Wer zum Beispiel 300'000 Franken mehr als den Freibetrag besitzt, muss jährlich 30'000 bis 60'000 Franken selbst zahlen. Oft wird das Vermögen bereits für die Pflege des Mannes aufgezehrt; der Frau, die im Durchschnitt länger lebt und später pflegebedürftig wird, bleibt nichts mehr. Deshalb benötigen vier von fünf Heimbewohnern Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigungen, Sozialhilfe oder Verwandtenunterstützung.

Der SSR ist nicht grundsätzlich gegen den Vermögensverzehr – die Rentner sind sich sehr wohl bewusst, dass sie die Generationensolidarität nicht überstrapazieren dürfen. Die Seniorenvertreter fordern aber, die Freibeträge schweizweit auf 100'000 Franken für Alleinstehende und 200'000 Franken für Ehepaare anzuheben – wie es der Kanton Freiburg bereits kennt.

Für den Gesundheitsminister Pascal Couchepin ist es eine Gratwanderung: Auf der einen Seite weiss er, dass die künftigen Pflegebedürftigen mehr Geld haben und daher auch mehr zu holen ist. Anderseits hat er die kommenden Pensionäre – Stichwort «Rentenalter 67» – schon mehrfach vor den Kopf gestossen. FDP-Nationalrätin Christine Egerszegi mag sich gar nicht auf diese Erwägungen einlassen. Als Präsidentin des Pflegeheimverbands Curaviva hat sie ein ganz anderes Ziel: «Jetzt geht es darum, die Kantone und die Krankenkassen in die Pflicht zu nehmen».

Welchen Weg Couchepin auch vorgibt: Unzufriedenheit ist ihm gewiss. Zumal der Kompromiss, den das BAG zimmert, alles andere als zukunftstauglich ist. Denn am Grundproblem ändert er nichts, wie Gesundheitsökonom Willy Oggier moniert: «Die Aufteilung der Pflegefinanzierung auf eine Vielzahl von Kostenträgern führt dazu, dass viel Energie eingesetzt wird, um herauszufinden, wie sich die Kosten auf andere abwälzen lassen – statt sich zu überlegen, wie jemand möglichst effizient betreut werden könnte.»

Pflegebedürftigkeit sei ein strukturelles Problem, das auf nationaler Ebene gelöst werden müsse. Deshalb schlägt Oggier unter anderem einen staatlichen Hochrisikopool vor, in den alle Beiträge von Bund und Kantonen an Spitäler, Pflegeheime, Spitexeinrichtungen, Wohnheime und Werkstätten sowie Prämienbeiträge und Lohnprozente für Pflegebedürftigkeit fliessen. Aus diesem Topf würden dann sowohl die ambulanten und stationären Behandlungskosten als auch Invaliditätsrenten und Taggeldleistungen finanziert – unabhängig davon, ob Unfall oder Krankheit die Ursache ist. Notfalls sei auch die Mehrwertsteuer zu erhöhen.

Planen in kleinen Schritten
Eine grosse Vision – zu gross für die Planer im BAG. Fritz Britt bevorzugt eine «rollende Revision» mit einem Zeithorizont von 10 bis 15 Jahren. Die grosse Herausforderung stelle sich erst danach, wenn die geburtenstarken Jahrgänge 1945 bis 1965 pflegebedürftig würden. Eine Studie des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (Obsan) geht davon aus, dass die Zahl der Menschen, die intensiv betreut werden müssen, bis ins Jahr 2020 um 20 Prozent zunimmt.

Hansueli Mösle, Direktor des Pflegeheimverbands Curaviva, verweist auch auf die Auswirkungen des sozialen Wandels: «Kleinere Kinderzahlen pro Familie führen zu weniger pflegenden Angehörigen. Weniger enge Paarbindungen und höhere Scheidungszahlen bringen einen Rückgang bei den pflegenden Partnern. Und die grössere Mobilität trennt die alt gewordenen Eltern von ihren Kindern.»

Besserung ist nicht in Sicht
Umso nötiger wäre es, bereits jetzt dafür zu sorgen, dass die individuelle Pflegebedürftigkeit abnimmt und sich der Heimeintritt verzögert. Ansätze dafür gibt es viele. Der Obsan-Bericht kommt zum Schluss, «dass eine gezielte Gesundheitsförderung im höheren Lebensalter das Problem der steigenden Pflegebedürftigkeit deutlich entschärfen kann». Doch gemäss Fritz Britt sind in der Vorlage, die seine Leute derzeit ausarbeiten, keine entsprechenden Massnahmen geplant.

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Es wird kaum die letzte Chance sein, die vertan wird, um das Finanzchaos bei der Betagtenpflege zu lindern.