Wetterfrosch Alex Rubli hat es gemacht. Sängerin Nubya auch. Beide liessen sich vom TV-Arzt Samuel Stutz vor laufender Kamera gegen Grippe impfen. Stutz widmete dem Thema Grippe und Grippeimpfungen eine «Gesundheit Sprechstunde» auf SF2 und eine ganze Woche «1 mal täglich» auf Sat 1.

Die Botschaft kam an. «In den Tagen darauf standen die Patienten Schlange und verlangten nach der Impfung», sagt Andreas Rothenbühler, Allgemeinmediziner im bernischen Lyss. Das passiere regelmässig. «Stutz erzählt etwas, und am nächsten Tag kommen die Patienten.» Rothenbühler schwankt zwischen Belustigung und Ärger: «Gegen den Fernsehdoktor habe ich kaum eine Chance. Die Leute glauben fast alles, was er am Fernsehen sagt.»

Das ist gut fürs Geschäft. Doktor Stutz hilft, die vollen Wartezimmer landauf, landab noch mehr zu füllen. Davon gibt es viele, und jedes Jahr eröffnen 300 bis 500 Ärzte neu eine Praxis. In den letzten zehn Jahren hat sich die Zahl der in der Schweiz tätigen Mediziner verdoppelt. Und es werden immer mehr. Denn nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge ab nächstem Jahr dürfen sich auch Ärztinnen und Ärzte aus EU-Ländern in der Schweiz niederlassen – und sie dürfen dann auch über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen. Ob es noch mehr Mediziner braucht und ob diese wirtschaftlich und qualitativ gut arbeiten, ist dabei unwichtig. Denn unser System mit dem so genannten Kontrahierungs- oder Vertragszwang gibt jedem Arzt das Recht, eine Praxis zu eröffnen und über die Krankenkasse abzurechnen.

Das ist praktisch. Ein geregeltes Einkommen – im Schnitt liegt es bei 200'000 Franken – hat ein Arzt damit quasi auf sicher. Das ist europaweit einmalig.

Kassen wollen Ärzte frei wählen
So kann es nicht weitergehen. Gesundheitspolitiker und Krankenkassen fordern deshalb, dass in Zukunft nicht mehr automatisch alle Ärzte über die obligatorische Krankenversicherung abrechnen können. «Die soziale Krankenversicherung muss eine ausreichende Grundversorgung der Bevölkerung garantieren. Aber es ist nicht ihre Aufgabe, allen Ärzten die Existenz und das Auskommen zu garantieren», ärgert sich Helsana-Chef Manfred Manser. Denn die Ärzteflut geht ins Geld: je mehr Ärzte, desto teurer das Gesundheitswesen.

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In den Kantonen mit der höchsten Ärztedichte zahlen die Patientinnen und Patienten auch die höchsten Krankenkassenprämien. Das Bundesamt für Sozialversicherungen schätzt, dass die ambulant tätigen Ärzte im nächsten Jahr die Krankenkassen 138 Millionen Franken mehr kosten werden als heute. Ein happiger Brocken.

Dennoch tun sich viele schwer mit einer Systemänderung. Auf Druck des Parlaments schickte Bundesrätin Ruth Dreifuss im Sommer einen entsprechenden Gesetzesentwurf in die Vernehmlassung. Der Vorschlag sah vor, dass die Kassen künftig frei wählen können, mit welchen Ärzten sie zusammenarbeiten wollen. Die Reaktionen kamen prompt. «Dann sind Ärzte und Patienten der Willkür der Kassen ausgeliefert», heulten die Ärzte auf, und die Patientenorganisationen protestierten: «Dann können die Patienten ihren Arzt nicht mehr frei wählen.» Nur die Kassen applaudierten: «Das ermöglicht, die Qualität zu steigern und die Kosten zu senken.» Im Oktober schliesslich teilte der Bundesrat mit, er lehne die generelle Aufhebung des Vertragszwangs ab. Der Grund: Das vorgeschlagene Modell sei untauglich. Jetzt liegt der Ball wieder beim Parlament.

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Gegner schüren die Angst
Es ist unbestritten: Die freie Arztwahl liegt der Bevölkerung stark am Herzen. Das zeigt eine Gesundheitsbefragung des GfS-Forschungsinstituts. Die Angst, nicht mehr zum langjährigen Hausarzt gehen zu dürfen, ist gross.

Die Gegner einer Lockerung des Vertragszwangs schüren diese Ängste zusätzlich. Sie malen Schreckensszenarien an die Wand: Die Versorgungssicherheit sei gefährdet, und die Patientinnen und Patienten seien der Willkür ausgesetzt. «Die Kassen sind ein Hort bürgerlicher Inkompetenz», wettert SP-Politiker Peter Bodenmann. «Die schaffen es ja nicht einmal, die schwarzen Schafe unter den Ärzten auszumisten. Wie sollen sie denn sagen können, welcher Arzt gut ist und welcher nicht?» Und Heinrich Brunner, Präsident der Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH), meint: «Es geht doch nicht, dass einem Krankenkassenchef die Haarfarbe eines Arztes nicht passt und dieser deswegen nicht auf die Liste kommt.»

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«Blödsinn», kontert Christoffel Brändli, SVP-Ständerat und Präsident des Krankenkassenkonkordats. «Die Versicherer haben doch auch ein Interesse daran, möglichst viele Ärzte unter Vertrag zu nehmen, sonst wechseln die Leute einfach die Krankenkasse.»

Auch Felix Huber, Leiter des Zürcher Ärzteverbunds Medix und Befürworter einer Aufhebung des Vertragszwangs, ärgert sich. «Das ist doch einfach Angstmacherei. Wenn man den Leuten sagt:

«Ihr dürft nicht mehr wählen», ist es ja logisch, dass sie dagegen sind. Wenn man ihnen aber sagt: «Ihr könnt unter 80 Prozent aller möglichen Ärzte auswählen und erfahrt dafür noch etwas über die Qualität», dann sagen die meisten Ja.» Huber sieht in der Vertragsfreiheit neue Chancen für die Patienten: «Wer heute das Telefonbuch aufschlägt und einen Arzt sucht, hat keine Ahnung, wer gut oder schlecht ist.»

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In der Tat, denn viele Ärzte allein sind noch keine Qualitätsgarantie:

  • Mehr Ärzte – mehr Behandlungen: Der Kanton Basel-Stadt hat die grösste Ärztedichte in der Schweiz – die Basler gehen durchschnittlich am häufigsten zum Arzt. In Appenzell Innerrhoden ist die Ärztedichte am kleinsten – die Appenzeller gehen am seltensten zum Arzt. Kränker oder gesünder sind sie deswegen nicht.

  • Überflüssige Eingriffe: Der renommierte Winterthurer Orthopäde Luzi Dubs schätzt, dass man 30 Prozent der Gesundheitskosten sparen könnte, wenn auf nutzlose Behandlungen verzichtet würde. So lassen sich beispielsweise jedes Jahr Tausende an den Kreuzbändern operieren, weil man ihnen sagt, sie seien arthrosegefährdet. Nur: Diese Theorie ist bis heute unbewiesen.

  • Überteuerte Ärzte: Wer bis zu 20 Prozent teurer arbeitet als der Durchschnitt, bleibt unbehelligt. So die Praxis des Versicherungsgerichts. Folge: Fünf bis zehn Prozent alle Ärzte arbeiten ungestraft zu teuer, kostengünstige Ärzte ziehen beim heutigen System den Kürzeren.

 

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Qualität geht vor Wahlfreiheit

Für die Konsumentenschützerin und SP-Nationalrätin Simonetta Sommaruga ist deshalb klar: «Wichtiger als die freie Arztwahl sind Ärzte, die zu vernünftigen Preisen die beste Qualität erbringen.» Sie ist deshalb für eine Lockerung des Vertragszwangs, aber: «Es müssen klare, patientenfreundliche Kriterien für die Auswahl der Ärzte festgelegt werden, sonst haben die Kassen zu viel Macht.»

Genau das hat der Beobachter versucht. Zusammen mit Experten hat er 15 patientenfreundliche Kriterien ausgearbeitet, nach denen Ärzte und Ärztinnen beurteilt und ausgewählt werden könnten. Das Ziel: Die Kassen sollen nur noch mit Ärzten Verträge abschliessen, die qualitativ top sind. Eine ausführliche Version der vorgeschlagenen Kriterien hat der Beobachter Gesundheitspolitikerinnen und -politikern geschickt.

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Schon heute herrscht unter den Gesundheitspolitikern weitgehend Einigkeit darüber, dass man gewisse Rahmenbedingungen festlegen müsste. Die medizinische Versorgung der Bevölkerung muss sichergestellt sein – auch in Randregionen. Und es muss definiert werden, was Qualität und Wirtschaftlichkeit konkret heisst. Zum Nulltarif bekommen die Kassen die Aufhebung des Vertragszwangs also nicht.

Gesundheitsökonom Willy Oggier etwa schlägt vor, dass sich die Ärzte in Netzwerken zusammenschliessen. Diese Gruppenpraxen oder Verbünde von Hausärzten und Spezialisten sollen mit den Kassen Verträge abschliessen. Doch was tun, wenn der eigene Hausarzt nicht auf der Kassenliste ist? Oggier: «Dann wechselt man die Kasse.»

Der Medix-Ärzteverbund schlägt vor, dass die Beziehungen zwischen Kassen und Ärztenetzen von Patienten- und Versichertenorganisationen beurteilt werden. «Etwa anhand der Beobachter-Kriterien», sagt Medix-Leiter Felix Huber. Für den Betrieb einer solchen Patientenorganisation könnten die Kassen künftig einen Versichertenfranken pro Jahr einsetzen.

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Skeptiker sind gesprächsbereit
Die Debatte läuft auf Hochtouren. Das ursprüngliche «Nein» zur Aufhebung des Vertragszwangs ist einem «Ja, aber» gewichen. «Wenn klar definiert wird, welche Ärzte drinbleiben und wer rausfliegt, können wir darüber diskutieren», sagt Franco Cavalli, Chefarzt und SP-Fraktionschef. Und die Zürcher Gesundheitsdirektorin Verena Diener betont: «Der erste Vorschlag war unausgereift. Aber man muss und kann den Vertragszwang lockern. Das ist eine Chance für die Ärzte, die Kassen und die Patienten.»

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