Mai 2011: Die Gesundheitskommission lehnt es ab, die Zulassungsbeschränkung für Ärzte zu verlängern. Das erlaubt es Fachärzten seit Anfang Jahr, eine eigene Praxis zu eröffnen.

Die Ärzte haben von dieser Möglichkeit regen Gebrauch gemacht. Bis Ende August 2012 haben mehr als 1400 Medizinerinnen und Mediziner eine Zahlstellenregisternummer erhalten. Das sind mehr als doppelt so viele wie im Vorjahr. Mit dieser Nummer können die Ärzte ihre Leistungen direkt der obligatorischen Krankenversicherung verrechnen. Rund 600 dieser Nummern gingen an Mediziner mit einem Diplom aus dem EU-Raum.

Bei Santésuisse, dem Branchenverband der Krankenversicherer, geht man davon aus, dass die Nachfrage nach Praxisbewilligungen in den kommenden Monaten hoch bleiben wird. Selbst bei konservativer Schätzung dürfte damit die Aufhebung der Zulassungsbeschränkung die Gesundheitskosten jährlich um mehrere hundert Millionen Franken in die Höhe treiben. «Jede neu eröffnete Praxis verursacht für die Prämienzahler jährliche Zusatzkosten von 300'000 bis 500'000 Franken», sagt Santésuisse-Sprecherin Anne Durrer. Bereits heute hat die Schweiz weltweit eines der teuersten Gesundheitssysteme. Nur die USA und Norwegen geben pro Kopf noch mehr für die Gesundheit aus. Doch braucht es überhaupt neue Arztpraxen? Ein Blick zurück lohnt sich. 2002 zog der Bundesrat die Bremse, nachdem die Krankenkassenprämien in den sechs Jahren zuvor um 40 Prozent gestiegen waren. Per Notrecht verlangte er von den Kantonen, die Vergabe von Bewilligungen für die Berufsausübung sofort einzuschränken.

Kantone fallen dem Bund in den Rücken

Die bundesrätliche Verordnung war aber kein «Zulassungsstopp», wie seither oft behauptet wird. Denn die Verfügung liess den Kantonen ein Hintertürchen offen. Sie konn­ten weiterhin Bewilligungen ausstellen, wenn sie ein Bedürfnis ausmachten. Die meisten Kantone machten von dieser Ausnahmeregelung Gebrauch. Letzten November stellte der Bundesrat fest, dass die Zahl der erteilten Bewilligungen während der Zeit der Zulassungseinschränkung «hoch» geblieben sei. «Seit 2005 steigt die Zahl der von den kantonalen Aufsichtsbehörden erteilten Bewilligungen von Jahr zu Jahr, und zwar sowohl bei den ärztlichen Grundversorgern als auch bei den Spezialisten», heisst es im Bericht. Exaktere Schlüsse lassen die bestehenden Daten nicht zu.

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Der bundesrätliche Bericht «Strategie gegen Ärztemangel und zur Förderung der Hausarztmedizin» beantwortete einen parlamentarischen Vorstoss der SP-Nationalrätin Jacqueline Fehr aus dem Jahr 2008.

Quelle: Getty Images

In acht Jahren 8000 Ärzte mehr

Die Diskussion um den angeblichen Ärztemangel ist mindestens so alt wie die Zulassungseinschränkung selber. Doch der Bundesrat sieht keine ärztliche Unterversorgung: «Diese Frage kann heute mit einem klaren Nein beantwortet werden.» Selbst das vielzitierte Fehlen von Grundversorgern wie etwa Hausärzten bestätigt der Bericht nicht: «Neuere Untersuchungen zeigen, dass in keiner der 106 vom Bundesamt für Statistik definierten Ver­sor­gungs­­regionen der Schweiz ein systematischer Mangel besteht.»

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Ausser Österreich hat weltweit kein Land eine so hohe Ärztedichte wie die Schweiz. Derzeit praktizieren hier mehr als 32'000 Ärztinnen und Ärzte. Die genaue Anzahl der tätigen Mediziner kennt jedoch niemand. Es gibt keine zentrale Stelle, die sie erfasst. Klar aber ist: Ihr Bestand hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Das zeigt ein Blick auf die FMH-Statistik der praktizierenden Ärzte: Im Jahr 2003 waren rund 21'600 Fachärzte berufstätig. 2011 waren es bereits rund 29'600. Das sind 37 Prozent mehr. Auch wenn immer mehr Ärzte Teilzeit arbeiten, bleibt der Anstieg überproportional: Die Bevölkerung hat in dieser Zeit nur um 8 Prozent zugenommen.

Besonders stark zugelegt haben Psych­iater und Psychotherapeuten (42 Pro­zent), die plastischen Chirurgen (60 Prozent), Neurologen (53 Prozent) und Kardiologen (50 Prozent). Unterdurchschnittlich war die Bestandeszunahme bei den Chirurgen (22 Prozent), Augenärzten (28 Prozent) und Lungenärzten (25 Prozent). Als einzige Fachrichtung verzeichneten die Tropenmediziner einen tieferen Bestand (minus 8 Prozent). Die höchste Zuwachsrate hatten die Radioonkologen (154 Prozent).

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Der Preis für die höhere Ärztedichte sind steigende Gesundheitskosten. «Im Gesundheitswesen schafft das Angebot die Nachfrage. Mit der Zahl der Ärzte in einer Region steigt auch die Zahl der erbrachten medizinischen Leistungen. In den Städten gibt es massiv mehr Ärzte. Die Menschen sind da aber nicht gesünder», sagt Santésuisse-Sprecherin Anne Durrer.

Wie viele medizinische Behandlungen durchgeführt werden, hängt damit nicht nur vom Gesundheitszustand der Bevölkerung ab. Der Präventivmediziner André Busato von der Universität Bern hat die Häufigkeit von orthopädischen Eingriffen untersucht. Die Quintessenz seiner Studie: «Die Schulter tut nicht überall in der Schweiz gleich weh.»

Busatos Befunde sind erstaunlich. In gewissen Regionen werden zum Beispiel Kniespiegelungen neunmal häufiger durchgeführt als in anderen. Noch krasser die Unterschiede bei der Spiegelung des Schultergelenks. Hier fand Busato, dass pro tausend Einwohner in der Region mit der höchsten Rate eine Schulterspiegelung 37-mal häufiger angeordnet wird als in der Region mit der tiefsten Rate. Busatos Fazit: «Diese Abweichungen können nicht rein klinisch erklärt werden. Sie sind vermutlich die Folge von Unterschieden im Angebot sowie der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.»

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Neuste Zahlen des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan bestätigen diesen Befund. So wird Nidwaldnerinnen und Solothurnerinnen fast doppelt so oft die Gebärmutter entfernt wie Bündnerinnen. Schwyzer haben im Vergleich zu Zürchern eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, dass die Mandeln entfernt werden.

Quelle: Getty Images

Es drohen Klagen der Ärzte

Hohe Kosten und unnötige Eingriffe sind nur zwei problematische Aspekte der hohen Ärztedichte in der Schweiz. Sie scheint auch einen Einfluss auf die Patientenzufriedenheit zu haben – allerdings nicht in jene Richtung, die man erwarten würde. In Kantonen mit einer tiefen Ärztedichte wie Ob- und Nidwalden, Schwyz und Appenzell Innerrhoden äusserten sich 93 Prozent sehr zufrieden mit der Gesundheitsversorgung, hat die Krankenkasse CSS festgestellt. Anders in den Kantonen Basel-Stadt und Genf, wo die Ärztedichte besonders hoch ist: Dort zeigten sich nur 89 Prozent mit der Gesundheitsversorgung sehr zufrieden.

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Doch welche Ärztedichte ist die optimale? Ist es ein Arzt auf 244 Einwohner wie im Kanton Basel-Stadt oder ein Arzt auf 1012 Einwohner wie im Kanton Uri? «Es gibt heute keinen Konsens darüber, was eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung ist», sagt der Sprecher des Bundesamts für Gesundheit (BAG), Daniel Dauwalder. Mit der Berechnung des künftigen Bedarfs an Studienplätzen strebe das BAG eine Stabilisierung der heute verfügbaren ärztlichen Leistungen an.

Niemand im Gesundheitswesen scheint an eine Reduktion der Ärztezahl zu denken, auch wenn die Ärztedichte in den vergangenen Jahren stark zugenommen hat. «Angesichts der Weiterentwicklung der Me­dizin, der Zunahme der Bevölkerung und des Anteils älterer Menschen mit chronischen Erkrankungen ist es wenig wahrscheinlich, dass wir in Zukunft weniger Ärzte brauchen werden als heute», sagt Dauwalder.

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Hoheit über die Gesundheitsversorgung haben die Kantone. Sie bestimmen, wie viel Medizin nötig ist. «Eine Reduktion des ärztlichen Angebots halte ich für illusorisch. Die Bedarfsplanung ist nur durchführbar, wenn man sich am aktuellen Bestand orientiert», sagt Michael Jordi, Zen­tral­sekretär der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK). Für eine Reduktion bräuchte es objektive Kriterien. Andernfalls könnten Ärzte vor Gericht klagen.

Um den Ansturm der Ärzte auf die Praxisbewilligungen in den Griff zu bekommen, hat die GDK zusammen mit dem Berufsverband der Schweizer Ärzteschaft FMH Bundesrat und Parlament einen Vorschlag unterbreitet: Die Kantone sollen in Bereichen, in denen eine Überversorgung besteht, die Neuzulassung von Ärztinnen und Ärzten nach Fachgebiet oder Region beschränken können. Gleichzeitig könnten die Kantone Anreize setzen, um eine bestehende Unterversorgung zu verringern oder zu verhindern.

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«Kantonale Planwirtschaft bringt nichts»

Die Krankenversicherer stehen dieser Lösung allerdings skeptisch gegenüber. «Kantonale Planwirtschaft, das zeigt die Erfahrung mit den Spitälern, löst keine Probleme, im Gegenteil. Erfolgversprechender sind die Tarifautonomie und mehr Flexibilität für die Verhandlungen zwischen Ärzten und Versicherern», sagt Pius Gyger, Leiter Gesundheitspolitik beim grössten Krankenversicherer Helsana. Santésuisse-Sprecherin Anne Durrer betont: «Aus unserer Sicht wäre eine Lockerung des Vertragszwangs oder eine Steuerung über den Tarif die nachhaltigere Lösung. Wettbewerb ist der beste Preisüberwacher, die Ärztedichte, die Versorgung muss über Preis und Qualität gesteuert werden.»

Ob sich FMH und GDK mit ihrem Vorschlag werden durchsetzen können, ist also noch unklar. Klar ist einzig, dass es eilt. Ende Jahr könnte die Marke von 2000 neuen Praxisbewilligungen erreicht werden. Geschätzte jährliche Zusatzkosten für die Prämienzahler: mehr als eine halbe Milliarde Franken.

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