Die Zahl der Ärzte, die eine Praxis eröffnen wollen, ist seit Beginn dieses Jahres ein weiteres Mal hoch­geschnellt. Das geht aus der aktuellen Statistik des zentralen Zahlstellenregisters hervor. Dort müssen die Mediziner eine sogenannte ZSR-Nummer (Zahl­stel­len­­registernummer) beantragen, damit sie als frei praktizierende Ärzte ihre Leistungen den Krankenkassen in Rechnung stellen können. Die Zahl der Anträge gilt als grobes Indiz dafür, wie viele Mediziner sich selbständig machen wollen.

Die meisten Anträge stammen aus dem Kanton Zürich. Dort haben in den ersten vier Monaten dieses Jahres 417 Ärzte eine Nummer beantragt, davon 365 Spezialärzte – fast so viele wie im gesamten letzten Jahr. Da waren es insgesamt 445 Anträge gewesen, davon 375 von Spezialärzten. Auch St. Gallen und Bern kommen bereits nahe an den letztjährigen Stand heran.

Ärzte und Kassen im Clinch

«Die ZSR-Nummer allein sagt nicht aus, ob der jeweilige Arzt auch wirklich ärztlich tätig ist und über die Nummer abrechnet», hält die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH fest. Die Mehrheit habe die Nummer «auf Vorrat» bestellt. So seien zwar im Jahr 2012 rund 2050 ZSR-Nummern vergeben worden. Die FMH habe aber weniger als halb so viele neue Praxen erfasst, nämlich lediglich 990.

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Bei Santésuisse, dem Branchenverband der Krankenkassen, kann man diese Argumentation nicht nachvollziehen. «Unsere Erfahrungswerte zeigen, dass nach einigen Monaten rund zehn Prozent der erteilten ZSR-Nummern ohne Leistungen bleiben», so Sprecherin Anne Durrer. Der «Bezug auf Vorrat» gleiche sich nach einiger Zeit aus.

Die Gesundheitsdirektionen in den Kantonen sind alarmiert. «Die Vergabe der ZSR-Nummern übersteigt im Moment den Bedarf in unserem Kanton ganz klar», sagt der Tessiner Gesundheitsdirektor Paolo Beltraminelli. Einen besonders starken Anstieg gibt es bei Ärzten mit chirurgischer Tätigkeit, Gynäkologen und Psychiatern. Viele der Ärzte stammen aus Italien. «Diese sind mit dem Schweizer Gesundheits- und Versicherungswesen nicht vertraut. Das kann zu Problemen führen.»

«Die Situation ist katastrophal»

Klare Worte auch aus Genf: «Die Situation ist katastrophal», sagt Adrien Bron, Generalsekretär der Genfer Gesundheitsdirek­tion. Ende 2011 habe keinerlei Mangel an Ärzten irgendwelcher Fachrichtung bestanden. Anfang 2012 lief die Zulassungsbeschränkung für Spezialärzte aus. Wer einen anerkannten Facharzttitel hatte, konnte eine Praxis eröffnen. Resultat: Heute praktizieren 83 Haus- und 331 Spe­zial­ärzte mehr, davon 95 Psychiater. Mehr als ein Drittel (164) kam aus dem Ausland.

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Anders sieht es im Aargau aus. Hier wollen sich gemessen an der Einwohnerzahl weniger Ärzte selbständig machen. «Die Tatsache, dass Ärzte im Kanton Aargau in den Praxen keine Medikamente verkaufen dürfen, ist ein gewisser Standortnachteil», sagt der Kantonsarzt Martin Roth. Die Selbstdis­pen­sation habe Einfluss auf den Verdienst. Konkret: Eine Praxis rentiert etwa in Zürich tendenziell besser als im Aargau.

Medikamente als Goldesel

Wie viel besser, zeigt eine aktuelle Studie der Krankenkasse Helsana. Ein Spezialist erzielt allein durch den Verkauf von Medikamenten einen Reingewinn von 21'000 Franken pro Jahr. Bei einem Hausarzt sind es sogar 72'000 Franken. Darum fordert die Krankenkasse eine System­änderung: «Selbstdispensierende Ärzte sollten durch das Verschreiben von Medikamenten aus Anreizgründen keine zusätzlichen Einkommen erzielen. Würde sich die Vergütung der ärzt­lichen Leistung bei der Selbstdispensation darauf beschränken, lediglich den damit verbundenen Aufwand zu entschädigen, könnten 200 Millionen Franken eingespart werden», sagt Guido Klaus, Gesundheitsökonom bei Helsana.

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Seit 2004 sind die Krankenkassenprämien durchschnittlich jedes Jahr um 3,7 Prozent gestiegen. Bezahlte eine vierköpfige Familie 2004 durchschnittlich 703 Franken Monatsprämie, so waren es 2012 bereits 945 Franken. Aufs ganze Jahr gerechnet, macht das eine Erhöhung um 2904 Franken aus. Hauptverantwortlich für diese Kostensteigerung sind gemäss einer aktuellen Studie von ­Santésuisse der ambulante Spitalbereich und die Spe­zial­ärzte.

«Die vielen neuen Spezialärzte im Kanton Genf werden für einen grossen Kostenschub bei den Prämien sorgen. Und dies, um Leistungen zu bezahlen, die sich nicht rechtfertigen lassen», sagt der Generalsekretär der Genfer Gesundheits­direktion, Adrien Bron. Angesichts der bereits sehr hohen Genfer Krankenkassenprämien ist das doppelt brisant.

Im Gesundheitsmarkt sorgt das Angebot für die Nachfrage. Gibt es an einem Ort mehr Ärzte, so steigt automatisch auch die Zahl der Patienten und der Behandlungen. «Das Problem liegt darin, dass die Zahl der Ärzte die Zahl der medizinischen Massnahmen bestimmt. Gerade in der Schweiz werden sehr viele unnötige medizinische Leistungen durchgeführt», kritisiert Santésuisse-Sprecherin Anne Durrer. «Das ist weder ethisch noch volkswirtschaftlich vertretbar.»

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Die Politik hat es bisher nicht geschafft, bei der Steuerung der ärztlichen Versorgung eine nachhaltige Lösung zu finden. Momentan scheint es absehbar, dass das Parlament erneut per Dringlichkeitsrecht eine Zulassungsbeschränkung einführt. Das wäre bereits das fünfte Mal seit 2002. Die Beschränkung lief im Januar 2012 aus, was umgehend den dramatischen Anstieg von Ärzten mit eigener Praxis auslöste.

Quelle: John Smith/Corbis/Dukas
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Wie viele Ärzte braucht es?

Fällt der Entscheid zur Beschränkung, erhalten die Kantone erneut die Möglichkeit, die Bewilligungen zur Berufsausübung für Ärzte zu steuern.

Doch wie viele Ärzte braucht es überhaupt? Es gehört zu den zahlreichen Kuriositäten des Schweizer Gesundheitssystems, dass diese zentrale Kenngrösse nicht erhoben wird. «Diese Frage können wir nicht beantworten, im Kanton gibt es keine kantonale Planung des ambulanten Bereichs», heisst es etwa bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich. Und in Bern teilt der Sprecher mit: «Unsere Direktion verfügt nicht über in statistischer Hinsicht konso­lidierte Daten, die es erlauben würden, einen Bedarf an Ärzten nach Spezialgebieten zu doku­mentieren.»

Spitäler füllen sich von selbst

Das hängt auch mit dem Umstand zusammen, dass die Versorgungsforschung ein noch junger Forschungszweig ist. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat jetzt die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften beauftragt, bis Ende 2013 ein umfassendes Konzept zur Versorgungsforschung in der Schweiz zu erstellen. Dieses bildet eine Grundlage für ein künftiges nationales Forschungsprogramm. «Die Politik soll ihre Entscheidungen evidenzinformiert, das heisst aufgrund von Daten und Analysen, fällen können. Weil diese Informationen fehlen, wurde bisher oft aus der Hüfte oder dem Bauch heraus entschieden», sagt Herbert Brunold, Leiter der Fachstelle Evaluation und Forschung im BAG.

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Das Projekt ist ambitiös. «Der medizinische Bedarf ist eine schwer fassbare Grösse, weil unklar ist, welche Indikatoren man für die Messung heranziehen soll», sagt der Berner Versorgungsforscher André Busato. Oft gehe man davon aus, dass es genau so viele Mediziner brauche, wie gerade praktizierten – Bedarf werde mit tatsäch­licher Inanspruchnahme gleich­gesetzt. Das sei falsch. «Wenn Sie heute ein Spital mit hundert Betten auf die grüne Wiese hinstellen, ist es übermorgen schon voll besetzt», sagt Busato.

Quelle: John Smith/Corbis/Dukas
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Falsche Anreize für Ärzte

Die Kostenprobleme im Gesundheitswesen werde man nur in den Griff kriegen, wenn man die Anreize anders setze. «Es darf nicht sein, dass ein Arzt umso mehr verdient, je mehr er behandelt», sagt Busato. Die Lösung müsse in Richtung Globalbudgets gehen. In Norwegen etwa erhalte ein Arzt einen bestimmten Betrag, verbunden mit dem Auftrag, ein bestimmtes Gebiet medizinisch zu versorgen. «So fehlt jeder Anreiz, den eigenen Verdienst durch Mehrbehandlung aufzubessern.»