Der Fall ist verbürgt und bringt eine Hausärztin in Rage: «Wenn das Beispiel der Helsana Schule macht, sind wir der Zweiklassenmedizin noch einen Schritt näher.» Was die Berner Ärztin entsetzt, ist die Weigerung der Krankenkasse, die Kosten für ein Medikament zu übernehmen, das die Leiden ihres schwer kranken Patienten lindern kann.

Kontrollstelle legt die Regeln fest
Dieser Patient leidet an einer speziellen Form von Nierenkrebs. Der Spezialist entscheidet sich für das Medikament Navelbine, von dem er sich mehr verspricht als von gängigen Krebsmitteln. Das Problem: Navelbine steht zwar ohne Einschränkungen auf der so genannten Spezialitätenliste, das heisst, dass die obligatorische Grundversicherung die Kosten übernimmt – egal, wie lange Navelbine verordnet wird. Die Verpflichtung gilt aber nur bei Behandlungen von Lungen- und Brustkrebs.

Die Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) in Bern legt sämtliche kassenpflichtigen Anwendungen (Indikationen) fest. «Wenn Ärztinnen und Ärzte ein Medikament für eine nicht zugelassene Indikation einsetzen», heisst es bei der IKS, «tun sie dies auf eigene Verantwortung. Je nach kantonaler Regelung ist eine Rücksprache mit den Behörden erforderlich.» In Bern ist dies der Kantonsapotheker. Er wurde über den Einsatz von Navelbine gegen Nierenkrebs informiert. Doch der Helsana genügte das nicht. Kommunikationschef Christian Beusch: «Das Kriterium für die Kostenübernahme ist die IKS-Registrierung. Wir respektieren die dort festgelegten Indikationen.» Navelbine sei keine Standardtherapie bei Nierenkrebs, daher erfolge auch keine Kostenübernahme.

Anzeige

Kassen geben sich unverbindlich
Diese Haltung ist im Einzelfall zwar hart, nach Meinung des Krankenkassen-verbands Santé Suisse aber legitim – selbst dann, wenn die meisten Versicherer wegen der riesigen Abrechnungsberge in der Regel gar nicht kontrollieren, wofür Medikamente der Spezialitätenliste tatsächlich eingesetzt werden. Sowohl bei der Swica als auch bei der CSS weiss man um die Grauzone und signalisiert Entgegenkommen: «Wenn uns der Arzt die Wirksamkeit der Therapie glaubwürdig belegen kann, bezahlen wir im Einzelfall auch für Indikationen, die nicht IKS-registriert sind.»

Was letztlich legitim ist, müsste das Eidgenössische Versicherungsgericht entscheiden – falls ein Arzt oder ein Patient einen Musterprozess einleiten würde.