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Amputationsschmerzen

(Phantomschmerz)
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1. Überblick

Bei Amputationsschmerzen, die nach der chirurgischen Entfernung eines Körperteils (Amputation) auftreten, lassen sich zwei unterschiedliche Formen unterscheiden: der Phantomschmerz und der Stumpfschmerz.

Eine Amputation ist in manchen Fällen die einzige Möglichkeit, das Leben des betroffenen Menschen zu retten. Häufige Gründe für eine Amputation sind Erkrankungen wie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Arteriosklerose. Aber auch schwere Verletzungen oder Krebserkrankungen können Ursache für eine Amputation sein. Rein chirurgisch gesehen hat die Amputation ihren früheren Schrecken verloren. Es bleiben jedoch die seelische Belastung durch den Verlust einer Gliedmasse und die Angst vor Amputationsschmerzen nach der Operation.

Der Phantomschmerz ist ein bis heute rätselhafter Schmerz, der scheinbar im amputierten Körperteil herrscht, während der Stumpfschmerz nach einer Amputation direkt am Amputationsstumpf auftritt. Zu den möglichen Ursachen für Amputationsschmerzen am Stumpf zählen die infolge der Operation bestehenden Wundschmerzen, Infektionen und Blutergüsse, aber auch schlecht sitzende Prothesen.

Bei Stumpfschmerzen zielt die Therapie in erster Linie auf die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache ab; bei Phantomschmerzen steht die Schmerzbehandlung im Vordergrund. Alle Amputationsschmerzen lassen sich vor allem durch Medikamente lindern; hierzu können aber auch weitere Verfahren wie Nervenreizung (Nervenstimulation) durch elektrischen Strom, Massagen oder Krankengymnastik zum Einsatz kommen. Der Phantomschmerz lässt sich möglicherweise auch durch eine Spiegeltherapie beseitigen. Allgemein gilt: Je früher die Therapie von Amputationsschmerzen beginnt, umso grösser sind die Aussichten auf Erfolg.

2. Definition

Amputationsschmerzen sind Schmerzen, die nach der chirurgischen Entfernung eines Körperteils (Amputation) auftreten. Per Definition lassen sie sich in zwei Varianten unterteilen: den Phantomschmerz und den Stumpfschmerz.

Phantomschmerz

Ein Phantomschmerz ist der bis heute rätselhafte Schmerz, den die Betroffene nach einer Amputation scheinbar im nicht mehr vorhandenen Körperteil empfinden, der sich also eigentlich ausserhalb des Körpers befindet. Phantomschmerzen treten nach mehr als der Hälfte aller Gliedmassenamputation auf. Aber auch nach Amputationen anderer Körperteile wie Brust, Zunge, Nase, Penis, Hoden oder Klitoris, zum Beispiel als Folge von Unfällen und Verletzungen, kann sich ein Phantomschmerz entwickeln.

Im Gegensatz zum Phantomschmerz treten nicht schmerzhafte Phantomempfindungen regelmässig nach Amputationen auf. Unter diesem Begriff sind alle nicht schmerzhaften Empfindungen zusammengefasst, die scheinbar in der amputierten Gliedmasse auftreten. So kann es zum Beispiel zu Temperatur- oder Berührungserscheinungen kommen. Häufig nehmen die Betroffenen die Extremität auch verändert wahr, also vergrössert, verkleinert oder verdreht, oft wie zum Zeitpunkt des Unfalls.

Stumpfschmerz

Ein Stumpfschmerz ist der nach einer Amputation direkt am Amputationsstumpf auftretende Schmerz. Stumpfschmerzen können plötzlich und heftig (akut) auftreten oder langwierig (chronisch) verlaufen. Als Gründe für die Schmerzen am Amputationsstumpf kommen neben Durchblutungsstörungen, Narbenschmerzen und schlecht sitzenden Prothesen auch häufig sogenannte Neurome (ungerichtete Nervenneubildungen, gutartige Knotenbildung) infrage.

3. Ursachen

Amputationsschmerzen können verschiedene Ursachen haben – abhängig davon, in welcher Form die Schmerzen nach der Amputation auftreten: als Phantomschmerz oder als Stumpfschmerz.

Stumpfschmerzen

Für Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) kommen verschiedene Ursachen infrage. Akute Schmerzen am Amputationsstumpf treten meist kurze Zeit nach der Amputation auf. Die Ursachen sind in erster Linie der postoperative Wundschmerz, eine Infektion oder ein Bluterguss (Hämatom). Chronische Schmerzen können die Folge von Durchblutungsstörungen oder Nervenschädigungen sein. Weitere mögliche Auslöser für chronische Stumpfschmerzen sind Narbenschmerzen, Knochensporne, mangelhafte Prothesenanpassung, chronische Infektionen oder die sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck).

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Stumpfschmerzen spielen auch sogenannte Amputationsneurome: Nach der Durchtrennung eines Nervs sucht das freie Ende eine neue Anschlussstelle. Ist dies nach einer Amputation nicht möglich, sprossen Nervenfasern ziellos aus und es entstehen Neurome (= ungerichtete Nervenneubildungen, gutartige Knotenbildung), die häufig heftige Schmerzen verursachen können. Dabei kann schon eine normale Berührung starke Amputationsschmerzen auslösen.

Phantomschmerzen

Die für Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) verantwortlichen Ursachen sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Durch die Amputation endet die Weiterleitung von Empfindungen aus dem abgetrennten Glied. Dadurch verändert sich das Reizmuster, das über das Rückenmark ins Gehirn gelangt. Ob es in der Folge zu Phantomschmerzen kommt und wie stark diese ausgeprägt sind, versucht man mit verschiedenen Theorien zu erklären:

  • Umbauvorgänge im Gehirn: Der Bereich der Gehirnrinde, der für die Wahrnehmung von Empfindungen im amputierten Glied zuständig war, kann nach der Amputation neue Funktionen übernehmen. Phantomschmerzen sind nachweislich umso stärker, je mehr eine solche Umverteilung stattfindet. Das bedeutet, dass sich der Phantomschmerz durch eine Therapie mit regelmässigen Reizimpulsen am Amputationsstumpf reduzieren lässt. Die Ursachen für dieses Phänomen sind noch unbekannt.
  • Präoperativer Schmerz: Die Ausprägung von Phantomschmerzen ist abhängig von der Intensität und Dauer des Schmerzes, der vor der Operation bestand. Man kann sich das vereinfacht so vorstellen, dass die Nervenzellen sich diesen ursprünglichen Schmerz merken und später auch ohne entsprechende Schmerzreize reagieren. Wissenschaftler bezeichnen dieses Phänomen als spontane Erregungen von Nervenzellen im Rückenmark (sog. Rückenmarksneuronen).
  • Sogenannte peripherphysiologische Veränderungen, wie erhöhte Muskelspannung oder verringerte Durchblutung im Stumpf, können ebenfalls mit der Entstehung von Phantomschmerzen zusammenhängen.
  • Auch bestehende Stumpfschmerzen, zum Beispiel infolge eines Neuroms (ungerichtete Nervenneubildungen, gutartige Knotenbildung), können das Auftreten von Phantomschmerzen auslösen beziehungsweise verstärken (triggern). In diesem Fall ist die Ursache oft gezielt behandelbar.
  • Psychologische Faktoren: Eine Amputation stellt eine seelische (psychische) Belastungssituation dar, die Existenzängste und Depressionen nach sich ziehen kann. Die Entstehung von Phantomschmerzen selbst lässt sich nicht durch psychische Faktoren erklären, da diese Beschwerden bei Amputierten mit beziehungsweise ohne Phantomschmerz etwa gleich häufig auftreten. Unbestritten ist jedoch, dass die Intensität und die Häufigkeit der Schmerzen durchaus von der seelischen Verfassung der Betroffenen abhängen.

Psychosomatische Ursachen

Amputationsschmerzen können auch psychosomatische Ursachen haben: Der Begriff psychosomatisch umfasst die Wörter psyche (Seele) und soma (Körper). Psychosomatische Erkrankungen sind damit die Äusserung seelischer Befindlichkeiten, Probleme oder Krankheiten, die sich in körperlichen Beschwerden äussern. Dasselbe gilt auch andersherum: Körperliche Beschwerden können ihrerseits psychische Probleme nach sich ziehen. Dabei bildet das vegetative Nervensystem eine Brücke zwischen Seele und Körper: So kann es bei Angst- oder Stresssituationen zum Beispiel zu erhöhtem Herzschlag und gesteigerter Durchblutung kommen. Dauert die Überbelastung zu lange an, können psychosomatische (auch: somatiforme) Störungen auftreten. Äussern sich diese in dauerhaften Schmerzen, entsteht wiederum eine Stresssituation – und der Teufelskreislauf schliesst sich.

Bei Amputationsschmerzen steht der Phantomschmerz an erster Stelle. Das für die Betroffenen zunächst unerklärliche Phänomen, dass eine nicht mehr vorhandene Gliedmasse Schmerzen auslöst, kann eine grosse Stress- und Angstsituation auslösen, die wiederum die Schmerzen verstärken oder gar erneut auslösen kann.

4. Symptome

Phantomschmerzen

Bei Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) treten die Symptome entweder gleich nach der Amputation oder auch erst einige Wochen bis Monate, manchmal erst Jahre später auf. In der Mehrzahl der Fälle kommt es zu wiederholten Schmerzattacken, seltener entsteht ein stetiger Schmerz. Die Qualität von Phantomschmerzen lässt sich nicht mit bekannten Schmerzempfindungen vergleichen: Ein Phantomschmerz ist in der Regel ein scharfer Schmerz mit schneidendem, stechendem, brennendem oder krampfartigem Charakter.

Stumpfschmerzen

Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) zeigen sich in der Regel durch örtlich klar eingegrenzte Symptome. Ihr Schmerzcharakter ist von der Ursache abhängig und kann alle Qualitäten, wie zum Beispiel brennend, elektrisierend, schneidend, stechend oder krampfartig, aufweisen. Je nachdem, wie die Stumpfschmerzen verlaufen, unterscheidet man auch einschiessende Schmerzattacken und anhaltende Dauerschmerzen.

5. Diagnose

Wenn es nach einer Amputation zu Amputationsschmerzen kommt, versucht der Arzt bei der Diagnose zunächst herauszufinden, ob es sich um Schmerzempfindungen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (Phantomschmerzen) oder am Amputationsstumpf (Stumpfschmerzen) handelt. Hierzu ist vor allem die genaue Schmerzbeschreibung der Betroffenen wichtig. Neben der Stelle, der Intensität, dem Charakter und der Dauer der Schmerzen erkundigt sich der Arzt ausserdem nach auslösenden Faktoren und bisherigen Behandlungsmassnahmen. Bei dieser sogenannten Anamnese ist es oft hilfreich, wenn die Betroffenen ihre Schmerzen nach einer Amputation in einem Schmerztagebuch aufzeichnen.

Wenn der Verdacht besteht, dass es sich bei den Amputationsschmerzen um Phantomschmerzen handelt, sind zur Diagnose dennoch weitere Untersuchungen nötig, um eine krankhafte Veränderung auszuschließen, die eine gezielte Behandlung erfordert. Darunter fallen sämtliche Ursachen für Stumpfschmerzen.

Ergibt die Befragung zu den Amputationsschmerzen Hinweise darauf, dass Stumpfschmerzen vorliegen, besteht der nächste Schritt zur Diagnose in einer körperlichen Untersuchung, wobei der Arzt auch den Amputationsstumpf genau prüft. Zweck der Untersuchung ist es, die den Stumpfschmerzen zugrunde liegenden Entzündungen, Narbenzüge, Verhärtungen, Schmerzpunkte oder Durchblutungsstörungen aufzuspüren.

Darüber hinaus können bei Amputationsschmerzen am Stumpf zur Diagnose Zusatzuntersuchungen – wie Röntgenuntersuchungen, Magnetresonanztomographie (MRT) oder Angiographie – zum Einsatz kommen, um weitere mögliche Ursachen der Stumpfschmerzen abklären.

Phantomschmerzen

Bei Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) ergibt sich die Diagnose aus der Schmerzbeschreibung der Betroffenen. Durch weitere Untersuchungen ist jedoch eine krankhafte Veränderung, die eine gezielte Behandlung erfordert, auszuschliessen. Darunter fallen sämtliche Ursachen für Stumpfschmerzen.

Stumpfschmerzen

Bei Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) ist zur Diagnose eine umfassende Befragung der Betroffenen nach Ort, Intensität, Charakter und Dauer der Schmerzen, nach auslösenden Faktoren und bisherigen Behandlungsmassnahmen nötig (Anamnese). Dabei ist es oft hilfreich, wenn die Betroffenen nach einer Amputation auftretende Schmerzen in einem Schmerztagebuch aufzeichnen.

Nach der Befragung zu den Amputationsschmerzen erfolgt eine genaue körperliche Untersuchung. Dabei sind den Stumpfschmerzen zugrunde liegende Entzündungen, Narbenzüge, Verhärtungen, Schmerzpunkte oder Durchblutungsstörungen erkennbar.

Zusatzuntersuchungen wie Röntgenuntersuchungen, Magnetresonanztomographie (MRT) oder Angiographie können bei der Diagnose weitere Ursachen der Amputationsschmerzen abklären.

6. Therapie

Bei Amputationsschmerzen richtet sich die Therapie in erster Linie danach, welche Form von Schmerz vorliegt: Phantomschmerzen oder Stumpfschmerzen.

Stumpfschmerzen

Bei Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) zielt die Therapie als Erstes darauf ab, die auslösende Ursache zu behandeln. Darüber hinaus erfolgt die Behandlung von Stumpfschmerzen nach den gleichen Richtlinien wie bei Phantomschmerzen. Die früher oft durchgeführte chirurgische Entfernung von ungerichteten Nervenneubildungen oder gutartigen Knotenbildungen, die sich häufig nach einer Amputation bilden (sog. Neurome), erfährt heutzutage weitgehende Ablehnung.

Phantomschmerzen

Bei Amputationsschmerzen im nicht mehr vorhandenen Körperteil (sog. Phantomschmerzen) richtet sich die Therapie nach Stärke und Dauer der Schmerzen. Gegen schwere Schmerzattacken kommen häufig Opiate, zum Beispiel Morphine und verwandte Medikamente, zum Einsatz. Bei einem ständigen oder häufigen Phantomschmerz ist auch eine dauerhafte Therapie mit verschiedenen Medikamenten möglich. Die Behandlung erfolgt nach einem für jeden Einzelfall neu festgelegten Schema. Häufig ist auch eine Kombinationstherapie aus mehreren Medikamenten und physikalischen Behandlungen sinnvoll. Die Medikamente müssen in jedem Fall ärztlich verordnet sein, gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einer Schmerzambulanz.

Medikamentöse Therapie

Bei Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen kommen für die medikamentöse Therapie folgende Medikamente infrage:

  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), also herkömmliche Schmerzmittel, in Kombination mit Vitamin-B-Komplex und Folsäure
  • Psychopharmaka
  • Opiate
  • Capsaicin-Salbe: Dieses Mittel hilft bei Überempfindlichkeit für Berührungen (sog. Hyperästhesie)
  • Calcitonin-Infusionen zeigten gute Erfolge, der Wirkmechanismus ist aber noch unbekannt

Neuraltherapie

Bei Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen kann Ihnen auch eine Therapie durch Umspritzen einer bestimmten Region mit einem Mittel zur örtlichen Betäubung (Lokalanästhetikum) helfen. Mit dieser sogenannten Neuraltherapie (neural- = die Nerven betreffend) lassen sich die Erregungsübertragung unterdrücken und die Phantomschmerzen mindern.

Speziell bei Phantomschmerzen eignen sich zur Behandlung folgende Verfahren der Neuraltherapie:

  • Triggerpunktinfiltration: Dabei behandelt man Schmerzpunkte in der Muskulatur
  • Nervenblockaden: Hierbei umspritzt der Arzt grössere Nerven, die das schmerzhafte Gebiet versorgen (z.B. bei Sympathikusblockaden)

Physikalische Therapie

Gegen Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen kann auch eine physikalische Therapie mit folgenden Massnahmen zum Einsatz kommen:

  • Massagen, Bäder, Krankengymnastik
  • Prothesenanpassung
  • TENS (transkutane elektrische Neurostimulation): Dabei hemmt man die Schmerzleitung durch Reizung (Stimulation) der Nerven mit elektrischem Strom.

Spiegeltherapie

Gegen Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen kann auch eine Therapie mit Spiegeln grosse Wirkungen erzielen: Ziel dieser sogenannten Spiegeltherapie ist es, den Phantomschmerz zu lindern. Dazu spiegelt man den noch vorhandenen Körperteil (z.B. Arm oder Bein) so, dass die Betroffenen den Eindruck gewinnen, die Spiegelung sei der amputierte Körperteil. Dieser optische Eindruck weckt im Gehirn eine Erinnerung an den amputierten Körperteil. Die mögliche Folge: Das Gehirn ersetzt nun die aufgrund der Amputation fehlenden Eingangssignale aus den Nerven des amputierten Körperteils nicht mehr durch einen Phantomschmerz. Die Erfolgschancen dieser Therapie sind umso höher, je früher sie nach der Amputation beginnt.

Ergänzende Verfahren

Bei Amputationsschmerzen in Form von Phantomschmerzen sind zur Therapie auch ergänzende Verfahren geeignet: Akupunktur, Hypnose und Biofeedback zeigen sehr gute Erfolge in der Phantomschmerz-Behandlung. Häufig lässt sich durch diese Verfahren der Bedarf an Medikamenten deutlich senken. Die Wirksamkeit ist allerdings in jedem Einzelfall auszutesten.

7. Verlauf

Bei Amputationsschmerzen hängt der Verlauf unter anderem davon ab, um welche Form von Schmerzen es sich handelt: um die im verlorenen Körperteil empfundenen Phantomschmerzen oder um die am Amputationsstumpf auftretenden Stumpfschmerzen.

Ein Stumpfschmerz kann sowohl plötzlich und heftig (akut) auftreten als auch einen langwierigen (chronischen) Verlauf zeigen. Akute Stumpfschmerzen beginnen meist direkt nach der Operation. Ein Phantomschmerz verläuft in der Regel langwierig; selbst wenn er nach einiger Zeit von selbst verschwindet, kann er plötzlich erneut auftreten. Grundsätzlich gilt bei allen Amputationsschmerzen: Je früher eine Therapie erfolgt, umso grösser sind die Aussichten auf Erfolg. Je nach Zeitpunkt des Behandlungsbeginns bessern sich beim Phantomschmerz in 30 bis 90 Prozent der Fälle die Schmerzen deutlich.

8. Vorbeugen

Amputationsschmerzen können Sie nur bedingt vorbeugen. Die beste Massnahme zur Vorbeugung von Amputationsschmerzen im amputierten Körperteil (sog. Phantomschmerzen) besteht in einer ausreichend dosierten und frühzeitig begonnenen Schmerztherapie schon vor der Amputation.

Im Anschluss an die Operation lässt sich durch elektrische Stimulationsverfahren im Bereich des Amputationsstumpfs eine gute vorbeugende Wirkung erzielen. Um Amputationsschmerzen am Amputationsstumpf (sog. Stumpfschmerzen) vorzubeugen, ist nicht zuletzt auch der gute Sitz der Prothese wichtig.