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1. Überblick

Die APC-Resistenz ist eine meist angeborene Blutgerinnungsstörung, bei der die Blutgerinnung verstärkt ist. Häufigster Grund hierfür ist eine bestimmte (als Faktor-V-Leiden-Mutation bezeichnete) Veränderung am Erbgut. Die angeborene APC-Resistenz ist der häufigste erblich bedingte Risikofaktor für die Entstehung von Thrombosen.

Verantwortlich für die Entstehung der angeborenen APC-Resistenz ist eine Veränderung an dem Träger der Erbanlage (sog. Gen) für den sogenannten Gerinnungsfaktor V (kurz: Faktor V). Dieser Gerinnungsfaktor spielt bei der Gerinnung des Bluts eine wichtige Rolle. Bei der Genveränderung handelt es sich zu 95 Prozent um eine bestimmte Mutation, deren Bezeichnung Faktor-V-Leiden-Mutation auf den Ort ihrer Entdeckung, die holländische Stadt Leiden, zurückzuführen ist. Wenn die Betroffenen neben einer veränderten (mutierten) Genkopie über eine zweite, normale Kopie des Gens mit unverändertem Faktor V verfügen (sog. heterozygote bzw. ungleicherbige Faktor-V-Leiden-Mutation), ist bei ihnen das Risiko, eine Thrombose zu bekommen, gegenüber der übrigen Bevölkerung um das 5- bis 10-Fache erhöht. Wenn beide Genkopien verändert sind, ist das Risiko für eine Thrombose sogar 50- bis 100-fach erhöht.

Die angeborene APC-Resistenz ist anhand einer sogenannten Mutationsanalyse diagnostizierbar. Diese Diagnosemethode ist bei Menschen, die bereits eine Thrombose hatten, und manchmal auch bei Thrombosen in der Familie empfehlenswert. Da die APC-Resistenz selbst keine Erkrankung ist, sondern lediglich eine Neigung (Disposition) zu einer Thrombose bedingt, ist eine nachgewiesene Mutation allein noch kein Grund für eine Therapie. Wenn allerdings zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, wie Operationen, lange Bettruhe oder die Einnahme der Antibabypille, sind – je nach Höhe des individuellen Risikos – verschiedene Massnahmen zur Thromboseprophylaxe empfehlenswert.

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2. Definition

Die APC-Resistenz ist eine Blutgerinnungsstörung, durch die ein erhöhtes Risiko für eine Thrombose besteht. Die Störung ist meist angeboren und dann fast immer auf eine bestimmte Veränderung (Mutation) an einem Träger der Erbanlage (Gen) zurückzuführen: auf die sogenannte Faktor-V-Leiden-Mutation. Die dadurch verursachte APC-Resistenz zählt zu den Erbkrankheiten.

Die Blutgerinnung ist ein sehr komplexer Vorgang, an dem verschiedene Gerinnungsfaktoren mitwirken. Gerinnungsfaktoren sind Eiweisse, die sich im Blut befinden und bestimmte chemische Reaktionen auslösen beziehungsweise beschleunigen. Damit das Blutgerinnungssystem richtig funktioniert, sind Sicherungsfaktoren – besonders spezielle Hemmstoffe – eingebaut, durch die sich der Gerinnungsvorgang wieder abschalten lässt, so dass er nicht überhand nimmt. Ein solcher Hemmstoff für die Blutgerinnung ist das sogenannte aktivierte Protein C (kurz: APC). Im Jahr 1993 entdeckte man eine Gerinnungsstörung, bei der das Protein C unwirksam ist. Diese Störung erhielt den Namen APC-Resistenz. Bei einer APC-Resistenz zeigt sich das Gerinnungssystem gegenüber der gerinnungshemmenden Wirkung des aktivierten Protein C resistent (widerstandsfähig). So wirkt zum Blutplasma von betroffenen Thrombosepatienten zugesetztes aktiviertes Protein C nicht hemmend auf die Blutgerinnung, wie das im Plasma gesunder Menschen der Fall ist. Dieses Phänomen der APC-Resistenz tritt in vielen Familien gehäuft auf. Im Jahr 1994 entdeckte eine holländische Arbeitsgruppe in der Stadt Leiden die am häufigsten hierfür verantwortliche Veränderung am Erbgut, weshalb man sie Faktor-V-Leiden-Mutation nennt.

Häufigkeit

Die angeborene APC-Resistenz infolge einer Faktor-V-Leiden-Mutation, die nur das vom Vater oder das von der Mutter stammende Erbmerkmal betrifft (sog. heterozygote bzw. ungleicherbige Faktor-V-Leiden-Mutation), weist bei Europäern mit etwa fünf bis acht Prozent eine relativ grosse Häufigkeit auf. In der asiatischen Bevölkerung sowie bei afrikanischen, amerikanischen und australischen Ureinwohnern ist diese APC-Resistenz selten nachweisbar.

Die durch die Faktor-V-Leiden-Mutation bedingte APC-Resistenz weist von allen bekannten erblich bedingten Thromboserisikofaktoren die grösste Häufigkeit auf: Bei etwa jedem dritten Menschen mit venöser Thromboembolie ist die entsprechende Veränderung am Erbgut feststellbar.

3. Ursachen

Der APC-Resistenz liegen meist erbliche Ursachen zugrunde: Auslöser der Erbkrankheit ist ein verändertes Gen (= Träger der Erbanlage) für den Gerinnungsfaktor V (kurz: Faktor V). Die Ursache für diese Veränderung (Mutation) wiederum ist fast immer die sogenannte Faktor-V-Leiden-Mutation.

Faktor V ist ein Eiweiss, das – einmal aktiviert – die Blutgerinnung in Gang hält. Gegenspieler des aktivierten Faktors V – und damit Hemmstoff der Blutgerinnung – ist das aktivierte Protein C (APC): APC kann den Faktor V unwirksam machen. Dazu bindet APC an einer bestimmten Stelle an den Faktor V und spaltet diesen. Bei der angeborenen APC-Resistenz verursacht die Faktor-V-Leiden-Mutation genau an der Bindungsstelle für APC eine Veränderung, wodurch die Spaltung des Gerinnungsfaktors V beeinträchtigt ist (den so veränderten Faktor V nennt man nach dem Ort seiner Entdeckung Faktor V Leiden). Diese Veränderung ist die Ursache dafür, dass sich der Faktor V nicht ausreichend abschalten lässt. Mit anderen Worten: Das Gerinnungssystem zeigt sich gegenüber der gerinnungshemmenden Wirkung von APC widerstandsfähig (resistent). Die Folge: Die Gerinnungsfähigkeit des Bluts ist durch die APC-Resistenz ständig erhöht.

Wenn Menschen mit angeborener APC-Resistenz den ursächlichen Erbfaktor für den Faktor V Leiden nur von einem Elternteil erben, also einen zweiten unveränderten Erbfaktor besitzen, ist das Merkmal heterozygot (= ungleicherbig). Die für die angeborene APC-Resistenz als Ursache verantwortliche Faktor-V-Leiden-Mutation kann schon in diesem heterozygoten Zustand zur Thrombose führen. Daher gilt der Erbgang als dominant. Das bedeutet: Wenn ein Elternteil Träger der Mutation ist, erben die Kinder die heterozygote APC-Resistenz mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent und haben dann ein erhöhtes Risiko, eine Thrombose zu bekommen.

In seltenen Fällen kann eine APC-Resistenz auch auftreten, ohne dass als Ursachen entsprechende Veränderungen wie die Faktor-V-Leiden-Mutation am Erbgut feststellbar sind. Eine solche erworbene APC-Resistenz lässt sich beispielsweise manchmal bei einer Verschlusskrankheit der hirnversorgenden Arterien, einer Venenthrombose oder einer Krebserkrankung beobachten. Zu einer APC-Resistenz kann es auch während einer Schwangerschaft oder der Einnahme der Antibabypille (Pille) kommen.

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4. Symptome

Eine APC-Resistenz selbst verursacht keine Symptome. Allerdings erhöht die APC-Resistenz das Risiko für eine Thrombose: Bei Menschen, die das für fast jede angeborene APC-Resistenz verantwortliche Faktor-V-Leiden-Mutation von nur einem Elternteil erben, ist das Thromboserisiko gegenüber der übrigen Bevölkerung 5- bis 10-fach erhöht. Wenn sowohl der Vater als auch die Mutter das entsprechende Erbmerkmal weitergegeben haben, ist das Thromboserisiko beim Kind 50- bis 100-fach erhöht. In dem Fall entwickeln die Betroffenen mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit irgendwann eine Thrombose.

Bei einer APC-Resistenz kommt es erst dann zu Beschwerden, wenn die erhöhte Thromboseneigung dazu führt, dass ein Blutgerinnsel (Thrombus) eine Vene verschliesst. Bei 60 Prozent der Thrombosen sind die tiefen Beinvenen betroffen, bei 30 Prozent die Beckenvenen. Als Folge des Verschlusses können die Venen nicht mehr ausreichend Blut zum Herzen transportieren. Typische Symptome sind Schmerzen im Bein. Das Bein schwillt an und die Haut verfärbt sich. In den ersten acht Tagen kann sich das Blutgerinnsel lösen und (wenn der Blutstrom es fortgeschwemmt hat) ein anderes Gefäss verschliessen (Embolie). Abgeschwemmte Thromben aus den tiefen Bein- und Beckenvenen sind für 90 Prozent aller Blutgerinnsel in der Lunge (Lungenembolie) verantwortlich. Langfristig kann sich am Unterschenkel eine offene Wunde (Ulkus) bilden.

Neben der erhöhten Thromboseneigung scheinen Frauen mit einer durch die Faktor-V-Leiden-Mutation ausgelösten APC-Resistenz auch häufiger eine Fehlgeburt zu haben. Ausserdem geht die APC-Resistenz mit einem etwa um das 4-Fache erhöhten Herzinfarktrisiko einher. Aufgrund von Embolien über den Lungenkreislauf haben Menschen mit einer APC-Resistenz auch öfter einen Schlaganfall.

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5. Diagnose

Bei einer angeborenen APC-Resistenz, die fast immer durch eine als Faktor-V-Leiden-Mutation bezeichnete Veränderung am Erbgut entsteht, kann zur Diagnose ein funktioneller Test im Blutplasma beitragen: Hierbei lässt sich überprüfen, ob der Zusatz von APC zu einer verlängerten Gerinnungszeit führt. Wenn dies nicht der Fall ist, ist die APC-Resistenz relativ sicher nachgewiesen.

Dennoch ist es ratsam, die Diagnose der APC-Resistenz durch einen Gentest (d.h. einen molekulargenetischen Nachweis der Faktor-V-Leiden-Mutation) zu bestätigen, denn: Mit einer Diagnostik nur in Form des Tests im Plasma ist es nicht möglich, die genaue Form der Mutation zu bestimmen (nämlich zu unterscheiden, ob die APC-Resistenz heterozygot = ungleicherbig oder homozygot = reinerbig ist – also ob nur ein oder beide Elternteile das entsprechende Erbmerkmal an die Betroffenen vererbt haben). Diese Bestimmung ist jedoch unbedingt erforderlich, um das bei einer APC-Resistenz erhöhte Thromboserisiko abschätzen zu können.

Eine Diagnose der APC-Resistenz beziehungsweise der Faktor-V-Leiden-Mutation ist immer empfehlenswert, wenn eine Thrombose auftrat, vor allem, wenn die Betroffenen jünger als etwa 45 Jahre sind. Darüber hinaus ist sie auch für die Menschen empfehlenswert, in deren Familie Thrombosen aufgetreten sind und die speziellen Risiken – wie zum Beispiel einer anstehenden Operation oder der Einnahme der Antibabypille – ausgesetzt sind.

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6. Therapie

Bei einer angeborenen APC-Resistenz, die fast immer die Folge einer als Faktor-V-Leiden-Mutation bezeichneten Veränderung am Erbgut ist, erfolgt in der Regel keine Therapie, solange noch keine Thrombose aufgetreten ist. Nur in besonderen Risikosituationen, zum Beispiel bei Operationen oder längerer Ruhigstellung, kann eine vorübergehende Thromboseprophylaxe mit gerinnungshemmenden Mitteln sinnvoll sein. Wenn Sie Thrombosen entwickeln, legt der Arzt Ihre Behandlung und deren Dauer abhängig von Ihren Beschwerden und von zusätzlich vorhandenen Risikofaktoren fest.

Als gerinnungshemmende Medikamente kommen bei einer APC-Resistenz meist Heparin und Phenprocoumon zum Einsatz. Bestehende Blutgerinnsel lassen sich durch Heparin in niedriger Dosierung auflösen. Dieses Medikament ist nur für eine kurzfristigere Therapie geeignet, da seine Verabreichung nur per Spritze möglich ist. Zur Langzeitbehandlung der (meist durch die Faktor-V-Leiden-Mutation verursachten) Blutgerinnungsstörung erhalten Sie den Wirkstoff Phenprocoumon in Tablettenform.

Da gerinnungshemmende Medikamente das Blut verdünnen, sollte die Therapie bei einer APC-Resistenz streng nach ärztlicher Anweisung erfolgen. In jedem Fall ist das Risiko individuell abzuschätzen: Wenn Sie die für fast jede angeborene APC-Resistenz verantwortliche Faktor-V-Leiden-Mutation von nur einem Elternteil geerbt haben, ist Ihr Thromboserisiko gegenüber der übrigen Bevölkerung 5- bis 10-fach erhöht; wenn sowohl Ihr Vater als auch Ihre Mutter das entsprechende Erbmerkmal an Sie weitergegeben haben, ist Ihr Thromboserisiko 50- bis 100-fach erhöht. Bei der Risikoabschätzung ist es wichtig, auch alle anderen Faktoren zu berücksichtigen, die das Thromboserisiko erhöhen. Hierzu gehören zum Beispiel Alter, Schwangerschaft, Geburt, Einnahme der Antibabypille, Operationen, Ruhigstellung und Übergewicht. Dadurch ist erkennbar, ob Sie ein sehr hohes, hohes, mittleres oder niedriges Risiko für eine venöse Thrombose haben. Bei einem niedrigen Risiko sind physikalische Massnahmen zum Vorbeugen einer Thrombose (sofortige beziehungsweise frühe Mobilisierung nach einer Operation, Hochlagern der Beine, Thromboseprophylaxestrümpfe) ausreichend. Sie sind auch geeignet, um die medikamentöse Behandlung einer mit hohem Risiko verbundenen APC-Resistenz zu unterstützen. Das Wirkungsprinzip beruht darauf, dass die Strömungsgeschwindigkeit der Bluts in den Venen beschleunigt ist.

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7. Verlauf

Bei einer angeborenen APC-Resistenz steigt im Verlauf des Lebens das Risiko einer Thrombose. Die Prognose hängt davon ab, ob die der APC-Resistenz zugrunde liegende Veränderung am Erbgut (meist die sog. Faktor-V-Leiden-Mutation) nur von einem Elternteil oder von beiden stammt: Bei Menschen, die den Erbfaktor nur von einem Elternteil geerbt haben, ansonsten aber gesund und keinen weiteren Risikofaktoren ausgesetzt sind, ist das Risiko für eine Thrombose etwa um das 5- bis 10-Fache erhöht. Menschen, die das ursächliche Erbmerkmal von beiden Elternteilen geerbt haben, haben ein um das 50- bis 100-Fache erhöhte Thromboserisiko. In letzterem Fall wird die APC-Resistenz mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit irgendwann zu einem Blutgerinnsel führen.

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8. Vorbeugen

Die APC-Resistenz ist meist erblich bedingt (fast immer durch die als Faktor-V-Leiden-Mutation bezeichnete Veränderung am Erbgut). Daher können Sie der Entstehung der Blutgerinnungsstörung nicht wirksam vorbeugen. Wenn bei Ihnen nachweislich eine APC-Resistenz vorliegt, können Sie jedoch verschiedene Massnahmen ergreifen, um Thrombosen zu verhindern. Zu dieser Thromboseprophylaxe sind folgende allgemeine Massnahmen geeignet:

 

  • Bewegen Sie sich regelmässig (Gehen, Wandern, Schwimmen, Gymnastik).
  • Nehmen Sie ausreichend Flüssigkeit zu sich.
  • Nehmen Sie ab, wenn Sie Übergewicht haben.
  • Vermeiden Sie langes Stehen oder Sitzen.
  • Verzichten Sie auf Nikotin.
  • Verwenden Sie keine hormonhaltigen Verhütungsmittel (Antibabypille).

Bei einer angeborenen APC-Resistenz lässt sich durch entsprechende Gentests abklären, ob die zugrunde liegende Veränderung heterozygot (ungleicherbig) oder homozygot (reinerbig) ist – also ob Sie das Erbmerkmal (z.B. den veränderten Blutgerinnungsfaktor Faktor V Leiden) nur von einem oder von beiden Elternteilen geerbt haben. Bei einem bestehenden Kinderwunsch können Sie so abschätzen, wie hoch das Risiko ist, dass Sie Ihre APC-Resistenz an Ihr Kind weitergeben. Da eine Schwangerschaft bei bestehender APC-Resistenz Ihr Thromboserisiko zusätzlich erhöht, sind Massnahmen zum Vorbeugen einer Thrombose dann besonders wichtig.

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