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Bakterielle Endokarditis

(Endokarditis, bakterielle)
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1. Überblick

Eine bakterielle Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut, dem sogenannten Endokard. Dort schädigt sie durch die stattfindenden entzündlichen Veränderungen vor allem die Herzklappen.

Die bakterielle Endokarditis wird durch eine Infektion mit Bakterien ausgelöst. Die Erkrankung lässt sich entsprechend ihrer Verlaufsformen in eine subakute und eine akute Form unterteilen. Die subakute Endokarditis verläuft im Gegensatz zur akuten Form wesentlich langsamer, mit weniger Symptomen, im Allgemeinen also leichter als eine akute Endokarditis.

Herzfehlbildungen, Herzklappenersatz-Operationen und andere Erkrankungen des Herzens steigern das Risiko, an einer Endokarditis zu erkranken. Die Symptome der bakteriellen Endokarditis können sehr uncharakteristisch sein, bei beinahe allen Erkrankten treten jedoch im Laufe der Erkrankung Fieber oder ein neu aufgetretenes beziehungsweise ein verstärktes oder verändertes Herzgeräusch auf. Es kann allerdings auch zu einem schweren Krankheitsbild mit Kreislaufversagen kommen.

Eine bakterielle Endokarditis behandelt der Arzt mit Antibiotika. Für eine effektive Behandlung der bakteriellen Endokarditis sollte der genaue Erreger bestimmt werden. Die Therapie richtet der Arzt dann genau auf den Erreger aus. Eine bakterielle Endokarditis kann unbehandelt zum Tod führen. Ist das Risiko für eine bakterielle Endokarditis erhöht – etwa durch einen Herzfehler oder vorgeschädigte Herzklappen – ist es ratsam, selbst vor kleinen Eingriffen wie zum Beispiel einer Zahnsteinentfernung mit Antibiotika einer Infektion vorzubeugen.

Neben der bakteriellen Endokarditis gibt es ausserdem die sogenannte postinfektiöse Endokarditis, die nicht durch Bakterien, sondern durch Kreuzreaktionen des Immunsystems nach Infektionen oder Entzündungen ausgelöst wird. Das Abwehrsystem bildet sogenannte Antikörper, um die Krankheitserreger zu bekämpfen. Diese reagieren manchmal aber auch mit körpereigenen Zellen, zum Beispiel denen der Herzinnenhaut. Häufig sind davon die Herzklappen betroffen, die sich dann verdicken. An diesen Stellen lagern sich dann Blutplättchen (Thrombozyten) und Gerinnungsfaktoren (Fibrin) ab und verstopfen die Klappen. Die postinfektiöse Endokarditis gehört zu den möglichen Symptomen des rheumatischen Fiebers, das infolge einer Streptokokkeninfektion auftreten kann.

2. Definition

Bei einer bakteriellen Endokarditis handelt es sich um eine Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard). Das Endokard ist eine dünne, glatte Gewebeschicht, die das Herz von innen auskleidet. Entzündungen können kleine Verletzungen der Herzinnenhaut verursachen, vor allem die stark belasteten Herzklappen sind davon betroffen. Normalerweise repariert der Körper kleine Schäden schnell von selbst, dazu muss jedoch das Gewebe gut mit Blut versorgt sein. Da die Herzklappen jedoch nicht über eigene Gefässe versorgt werden und aus einem relativ stoffwechselarmen Gewebe bestehen, laufen diese Selbstheilungsprozesse nur sehr langsam ab. In der Folge schliessen die Herzklappen nicht mehr richtig und sie wirken nicht mehr als Ventil. Damit ist ihre Hauptfunktion gestört, es kommt zu einer Herzklappenschwäche (Herzklappeninsuffizienz).

Normalerweise bleiben keine Krankheitserreger im Endokard haften. Kleine Verletzungen an der Herzinnenhaut sind jedoch ein idealer Angriffspunkt für Bakterien. Sie lagern sich an und schädigen das Gewebe weiter. Die Balance zwischen dem gewebezerstörenden Prozess und der Selbstreparaturbestimmt den Verlauf der Endokarditis. Dieses Gleichgewicht ist abhängig von der Aggressivität des Erregers (Virulenz) und der Abwehrstärke des Körpers.

Einteilung

Die unterschiedliche Aggressivität der Erreger und die unterschiedliche Abwehrlage des Betroffenen führen zu unterschiedlichen Verläufen der bakteriellen Endokarditis. Jeweils unterschiedliche Erreger führen zu einem subakuten oder einem akuten Verlauf. Ein aggressiverer Erreger führt zu einem akuten, schwereren Verlauf als ein weniger aggressiver Erreger. Weniger aggressive Keime lösen dagegen vor allem bei vorgeschädigten Herzklappen oder einer schwachen Immunabwehr eine Infektion aus.

Die Symptome sind dabei meist weniger stark ausgeprägt.

Ausserdem gibt es noch einige andere, jedoch sehr seltene Formen der Endokarditis. Dazu gehören die sogenannte Libman-Sachs-Endokarditis, die Endokarditis fibroplastica und die Endokardbeteiligung bei einigen anderen Grunderkrankungen wie einem sogenannten Karzinoid und einer rheumatoiden Arthritis.

Häufigkeit

Männer sind etwa doppelt so häufig von einer bakteriellen Endokarditis betroffen wie Frauen. Bis zu einem Alter von 60 Jahren steigen die Erkrankungszahlen kontinuierlich an. In den vergangenen Jahrzehnten hat die Häufigkeit der rheumatischen Endokarditis durch den Einsatz von Penicillin abgenommen, die bakterielle Endokarditis wird dagegen häufiger festgestellt. Eine wichtige Rolle spielen dabei die höhere Lebenserwartung und dadurch bedingt ein häufigeres Auftreten von Risikofaktoren wie Herz- und Herzklappenoperationen sowie häufigere im Spital erworbene Infektionen. Die Zahl im Spital erworbener, sogenannter nosokomialer Endokarditiden, steigt und liegt nach neueren Untersuchungen bei etwa 14 bis 25 Prozent, davon gehen etwa 10 bis 15 Prozent auf künstliche Herzklappen zurück.

Für jemanden, der bereits am Herzen operiert wurde, besteht ein wesentlich erhöhtes Risiko, an einer Endokarditis zu erkranken. Das gilt ebenso für Personen mit bereits vorgeschädigten oder ersetzten Klappen. Im ersten Jahr, nachdem eine geschädigte Klappe ersetzt wurde, entwickelt sich bei etwa ein bis drei Prozent der Operierten eine Endokarditis, innerhalb der ersten fünf Jahre nach dem Eingriff bei drei bis sechs Prozent der Operierten. Besonders häufig tritt eine Herzinnenwandentzündung auf, nachdem die Aorten- und Mitralklappe ersetzt wurden.

3. Ursachen

Bei der bakteriellen Endokarditis sind die Ursachen Krankheitserreger, die in die Blutbahn gelangt sind. Diese Bakterien stammen aus Entzündungsherden im Körper, die oft von den Betroffenen nicht bemerkt werden, weil sie kaum Beschwerden verursachen. Die Keime dringen manchmal auch von aussen in das eigentlich geschlossene Blutsystem ein. Jeder Eingriff an einem Gefäss, zum Beispiel mit Verweilkathetern in der Vene, ist deshalb ein Risiko für eine Endokarditis. Die Erreger gelangen über Nadeln und Katheter in die Venen und mit dem Blutstrom ins Herz. In der Regel ist bei der Endokarditis die linke Herzhälfte betroffen. Die unterschiedliche Aggressivität der Erreger führt zu unterschiedlichen Verläufen der Endokarditis.

Subakute bakterielle Endokarditis

Die subakute bakterielle Endokarditis wird häufig durch Keime verursacht, die oft dauerhaft die Haut oder Schleimhäute besiedeln, ohne eine Krankheit zu verursachen. Es handelt sich dabei also um Bakterien, die nicht sehr aggressiv sind. Häufigster Erreger der subakuten bakteriellen Endokarditis ist Streptococcus viridans. Seltener sind Keime aus der Nase und den oberen Atemwegen beziehungsweise aus dem Magen- und Darm-Trakt oder den Harnwegen bei der subakuten bakteriellen Endokarditis die Ursachen.

Da einige Erreger, vor allem Streptococcus viridans, aus dem Mund stammen, tritt die subakute bakterielle Endokarditis häufig auf, nachdem ein Zahn gezogen wurde, aber auch nach kleineren Eingriffen im Mund. Meist setzen sich die Erreger auf bereits vorgeschädigte Klappen. Ausserdem kommt diese Form der Endokarditis bei Personen mit schlechter Abwehrlage vor.

Manchmal streuen die Bakterien auch. Sie treten über eine Venenzugang in die Blutbahn ein oder über Entzündungsherde, etwa aus den Harnwegen oder dem Magen-Darm-Trakt. Die Erreger gelangen ins Blut und damit auch ins Herz, wo sie sich an das Endokard anlagern.

Akute bakterielle Endokarditis

Die Erreger der akuten bakteriellen Endokarditis unterscheiden sich von denen der subakuten bakteriellen Endokarditis. Es handelt sich um wesentlich aggressivere Keime, weshalb die akute bakterielle Endokarditis auch an gesunden Herzklappen auftritt. Häufigster Erreger ist Staphylococcus aureus. Daneben können auch Streptokokken der Gruppe A, Pneumokokken oder Gonokokken vorkommen.

Weitere Ursachen

Über zentrale Katheter oder Drogenmissbrauch über die Vene können ebenfalls Bakterien ins Herz gelangen und dort zu einer besonderen Art der Endokarditis führen. Die Bakterien stammen zum Beispiel von der Haut, etwa Staphylococcus aureus oder sogenannte koliforme Bakterien. Zentrale Katheter liegen direkt in den grossen Venen kurz vor dem rechten Herzen. Während normalerweise die linke Herzhälfte und vor allem die Herzklappen betroffen sind, wird bei dieser Art der Endokarditis vor allem die rechte Herzhälfte geschädigt.

Eine andere wichtige Infektionsquelle sind Herzoperationen. Da nach einer solchen Operation eine Antibiotikatherapie durchgeführt wird, handelt es sich dabei um sogenannte resistente Erreger, meist um Staphylococcus epidermidis, koliforme Bakterien und Erreger der Diphtherie. Staphylococcus epidermidis kann dabei sowohl zu diesem frühen als auch zu einem später auftretenden Erkrankungsbeginn führen. Die späteren Infektionen sind dabei meist auf Keime zurückzuführen, die zwar ebenfalls während der Operation in den Körper gelangten, jedoch weniger aggressiv sind.

Neben den bakteriellen Erregern können auch Pilze wie Candida- und Aspergillus-Arten eine Endokarditis auslösen.

4. Symptome

Bei der bakteriellen Endokarditis unterscheiden sich die Symptome je nach ihrer Form.

Subakute bakterielle Endokarditis

Der Beginn der subakuten bakteriellen Endokarditis ist meist schleichend, die Symptome geben keinen direkten Hinweis auf die Erkrankung. Die Betroffenen zeigen nur allgemeine Krankheitszeichen und relativ uncharakteristische Symptome. Bei einer subakuten bakteriellen Endokarditis unterscheiden sich die Symptome nicht von leichten Allgemeinerkrankungen. Die Körpertemperatur steigt langsam an und bleibt meist um die 38 Grad Celsius. Neben einem allgemeinen Krankheitsgefühl kommen Nachtschweiss, Müdigkeit und eventuell Schüttelfrost vor. Die Erkrankten leiden unter Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Ausserdem treten in der Regel Herzgeräusche neu auf oder bereits vorhandene Herzgeräusche verstärken oder verändern sich.

Akute Endokarditis

Bei der akuten bakteriellen Endokarditis ähneln die Symptome denen der subakuten Endokarditis, jedoch ist der Verlauf schneller und schwerer. Die Betroffenen haben meist hohes Fieber, über 39 Grad Celsius, und können unter Bewusstseinstrübungen leiden. Es kann zu einem sogenannten septischen Schock kommen, der eine akut lebensbedrohliche Situation darstellt. Innerhalb von weniger als 40 Tagen können die Herzklappen zerstört werden.

Erreger, die mit dem Blut verschleppt werden, können auch an anderen Stelle im Körper Infektionen hervorrufen und weitere Symptome verursachen. Diese Herde werden septische Embolien genannt.

Prothesenendokarditis

Bei der Prothesenendokarditis, einer speziellen Form der bakteriellen Endokarditis, zeigen sich zusätzliche Symptome. Eine Prothesenendokarditis entsteht manchmal, wenn eine Herzklappe ersetzt wird. Sie verläuft meist in einer akuten, selten in einer subakuten Form. Häufiger bilden sich bei dieser Sonderform der bakteriellen Endokarditis als Symptome Abszesse am Klappenring, dem Halteapparat der Herzklappe. Auch im Herzmuskel entstehen teilweise Abszesse oder Aneurysmen. Die Herzklappen verändern sich und der Herzmuskel arbeitet nicht mehr richtig, was teilweise im Elektrokardiogramm (EKG) sichtbar ist.

5. Diagnose

Bei einer bakteriellen Endokarditis ist der erste Schritt der Diagnose, mögliche Risikofaktoren wie Herzfehler oder Klappenersatz-Operationen zu klären. Dazu befragt der Arzt den Betroffenen ausführlich. Eine körperliche Untersuchung kann bei der subakuten bakteriellen Endokarditis unauffällig sein. Fast alle Betroffenen haben aber Fieber oder der Arzt hört auffällige Herzgeräusche.

Um bei einer bakteriellen Endokarditis eine genaue Diagnose zu stellen, legt der Arzt mehrere sogenannte Erregerkulturen aus dem Blut an. Eine negative Kultur ist aber kein Beweis dafür, dass keine Infektion vorliegt, denn manche Erreger sind nur schwer nachweisbar. Weitere Hinweise auf eine bakterielle Endokarditis liefern die Zahl der weissen Blutkörperchen (Leukozyten) und sogenannte Entzündungsmarker im Blut.

Der Arzt führt bei der bakteriellen Endokarditis zur Diagnose zusätzlich eine Echokardiographie durch.

6. Therapie

Bei der bakteriellen Endokarditis umfasst die Therapie neben der Behandlung einer eventuell verursachenden Grunderkrankung vor allem eine Antibiotikatherapie über mindestens zwei bis sechs Wochen. Ist der Erreger nicht bekannt, bekommen Betroffene in der Regel eine Kombination aus Ampicillin, Gentamicin und Cefotaxim oder Ceftriaxon. Erkrankte mit künstlichen Herzklappen erhalten bei einer bakteriellen Endokarditis dagegen normalerweise eine Therapie aus Vanomycin, Gentamicin und Rifampicin. Wenn der Erreger bekannt ist, stimmt der Arzt die Behandlung exakt darauf ab. Ist eine Infektion mit Staphylokokken die Ursache der bakteriellen Endokarditis, besteht die Therapie meist aus Flucloxacillin oder Oxacillin in Kombination mit Gentamicin. Eine Streptokokken-Endokarditis wird in der Regel mit Penicillin G und Gentamicin behandelt.

Wenn feststeht, dass die bakterielle Endokarditis durch verunreinigte Fremdkörper wie zum Beispiel durch einen infizierten Klappenersatz entstanden ist, kann – zusätzlich zur Therapie – eine erneute Operation, in welcher der Arzt den Fremdkörper entfernt, die Heilungschance verbessern.

Kommt es zu nicht behandelbaren Komplikationen wie einer Sepsis, Embolien oder einer fortschreitenden Herzschwäche (Herzinsuffizienz), ist es manchmal nötig, die Herzklappen in einer Operation zu ersetzen.

7. Verlauf

Je nach Ursache und dem Zustand der Abwehrkräfte des Betroffenen nimmt die bakterielle Endokarditis einen sehr unterschiedlichen Verlauf. Bei der bakteriellen Endokarditis lassen sich ein subakuter und ein akuter Verlauf unterscheiden. Insbesondere bei der akuten Form kommt es teilweise zu Komplikationen.

Komplikationen

Komplikationen treten bei der akuten bakteriellen Endokarditis meist durch Blutgerinnsel (Thromben) auf. Diese werden mit dem arteriellen Blutstrom verschleppt, bleiben in den kleinen Blutgefässen hängen und verstopfen diese, eine Embolie entsteht. Dadurch werden die Gewebe, welche das verstopfte Blutgefäss normalerweise versorgt, nicht mehr ausreichend durchblutet. Betroffen sind vor allem das Gehirn, die Nieren und die Milz. Es kann zu Ausfällen kommen, die nur kurz andauern und sich wieder zurückbilden. Im schlimmsten Fall tritt eine Schädigung auf, die sich kaum noch verbessern lässt.

Ist eine Gehirnarterie verstopft, führt dies zu einem Schlaganfall. Eine Embolie, welche die Niere betrifft, äussert sich in Flankenschmerzen und Blutbeimengungen im Urin. Auch Eiweisse können im Rahmen dieses sogenannten Niereninfarkts über die Niere verloren gehen. Akuter Bauchschmerz, der im Rahmen einer Endokarditis auftritt, kann auf einen embolischen Verschluss der Arterien, die den Darm versorgen, hindeuten. In den Armen und Beinen können durch die schlechte Durchblutung plötzliche Schmerzen auftreten.

Ausserdem können Embolien entstehen die in der Haut zu etwa linsengrossen, druckschmerzhaften roten Knötchen führen, sogenannten Osler-Knötchen. Es können kleinste Einblutungen in die Haut entstehen. Sie sehen wie kleine rote Punkte aus. Diese sogenannten Petechien und treten vor allem auf der Haut und am Augenhintergrund auf.

Herzklappenfehler treten mit ihrer gesamten Symptomatik auf. Es kann zu typischen Beschwerden einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommen. Die Betroffenen leiden zum Teil unter einer Blutarmut (Anämie), bei der zu wenig rote Blutkörperchen (Erythrozyten) im Blut sind. Uhrglasnägel sind runde Veränderungen der Finger- und Fussnägel, die im Verlauf einer chronischen Endokarditis auftreten können. Eine Gelbsucht, ein sogenannter Ikterus, kann ebenfalls entstehen und die Milz kann anschwellen. Es können sich auch Bestandteile der Immunabwehr in der Niere ablagern, die zu einem Krankheitsbild führen, das als Glomerulonephritis bezeichnet wird. Die Bakterien können sich aber auch weiter im Körper verteilen und auf diesem Weg zum Beispiel auch Abszesse im Gehirn bilden.

Prognose

Bei einer rechtzeitig begonnenen Therapie hängt bei der bakteriellen Endokarditis die Prognose vom jeweiligen Erreger ab. Die durch penicillinempfindliche Streptokokken (A-Streptokokken, Pneumokokken) ausgelöste Endokarditis ist meist schnell und erfolgreich behandelbar, so dass sich die Erkrankten nach wenigen Tagen wieder gut fühlen und das Fieber verschwindet. Eine durch Staphylokokken ausgelöste Endokarditis spricht dagegen nur sehr langsam auf eine Therapie an.

Eine unbehandelte bakterielle Endokarditis hat eine schlechte Prognose. Sie verläuft in vielen Fällen tödlich. Der Allgemeinzustand des Betroffenen und sein Alter spielen dabei unter anderem eine grosse Rolle.

Bei einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz), Befall der Aortenklappe oder mehrerer Klappen, ausgedehnten Blutgerinnselablagerungen, nach Klappenersatz-Operationenverschlechtert sich bei einer bakteriellen Endokarditis die Prognose genauso wie bei Klappenringabszessen und ausgedehnten Embolien. Die Prognose ist also stark abhängig von der Vielfalt und dem Ausmass der Komplikationen.

8. Vorbeugen

Einer bakteriellen Endokarditis kann man durch Antibiotika vor operativen und zahnmedizinischen Eingriffen vorbeugen. Dies ist sinnvoll, wenn das Risiko für eine bakterielle Endokarditis zum Beispiel durch Herzfehler oder vorgeschädigten Herzklappen erhöht ist.