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1. Überblick

Von Bettnässen (Enuresis) als Krankheit spricht man, wenn ein Kind in einem Alter von fünf Jahren oder älter noch regelmässig einnässt.

Es handelt sich beim Bettnässen um eine der häufigsten Störungen im Kindsalter, von der etwa zehn Prozent der Siebenjährigen und noch ein bis zwei Prozent der Jugendlichen betroffen sind. Bettnässen kann viele Ursachen haben, daher sollte auf jeden Fall ein Arzt aufgesucht werden, um die Gründe für die Enuresis herauszufinden.

Die häufigste Form von Bettnässen ist das primäre nächtliche Einnässen (primäre Enuresis nocturna). Dieses wird als eine unkomplizierte Entwicklungsverzögerung betrachtet. Bei der sekundären Enuresis nocturna und dem Einnässen am Tag (Enuresis diurna) sind oft seelische Ursachen zu finden, wobei das Einnässen als Zeichen einer unbewussten Verunsicherung des Kinds gedeutet werden kann.

Die Behandlung des Bettnässens richtet sich nach der Ursache der Störung. Die meisten Fälle von Bettnässen können mit einer ausführlichen Beratung, einer apparativen Verhaltenstherapie oder auch einer Pharmakotherapie erfolgreich behandelt werden.

2. Definition

Kinder lernen etwa ab dem zweiten Lebensjahr, ihre Blase zu kontrollieren. Das Zusammenspiel von Nierenfunktion, Blasenfüllung und Steuerung der Blasenmuskulatur stellt einen komplexen Entwicklungsschritt für das heranwachsende Nervensystem des Kinds dar.

Jedes Kind braucht individuell lange, bis diese Reifung abgeschlossen ist und die Tage und Nächte «trocken» sind. Wenn eine körperliche Erkrankung als Ursache ausgeschlossen ist, so sollten sich Eltern bis etwa zum fünften Lebensjahr über Einnässen keine Sorgen machen. Geduld ist gefragt, meist löst sich das Problem von selbst.

Wenn das Kind nach dem fünften Lebensjahr noch regelmässig einnässt, besteht häufig eine ernste Störung, die ärztlich abgeklärt werden muss.

Bettnässen (Enuresis) ist mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Die Kinder schämen sich, können nicht bei Freunden übernachten oder haben Angst vor Schulausflügen. Oft wird versucht, die Probleme zu verheimlichen. Dabei kann Einnässen meist erfolgreich behandelt und damit das Leiden des Kinds behoben werden.

Das Krankheitsbild Bettnässen (Enuresis) liegt vor, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind:

  • Einnässen nach dem fünften Lebensjahr
  • Das Bettnässen tritt über einen Zeitraum von drei Monaten auf: unter sieben Jahren mindestens zweimal im Monat, bei älteren Kindern einmal im Monat.
  • Es bestehen keine zugrunde liegenden organischen oder grundlegenden Krankheiten.

Die Störung wird je nach Zeitpunkt des Einnässens in die Enuresis diurna (tagsüber), Enuresis nocturna (nachts) oder Enuresis diurna et nocturna (tagsüber und nachts) eingeteilt. Für die Enuresis diurna wird auch gelegentlich das Synonym Harninkontinenz verwendet.

Man unterscheidet zwischen primärem und sekundärem Einnässen. Bei der primären Enuresis ist das Kind noch nie dauerhaft trocken gewesen. Nässt ein Kind wieder ein, nachdem es über sechs Monate trocken war, bezeichnet man dies als sekundäre Enuresis. Diese Unterscheidungen sind im Hinblick auf die diagnostische Einschätzung des Krankheitsbilds und der Behandlung sehr wichtig.

Häufigkeit

Es ist normal, dass Kinder bis zum Alter von acht Jahren nachts vereinzelt die Kontrolle über ihre Blase verlieren. Dies kann vor allem in Belastungssituationen, bei schwerer Erkrankung oder Krisen vorkommen. Zeigt sich dieses Verhalten jedoch öfter, sollte es ärztlich abgeklärt werden.

Bettnässen (Enuresis) ist eine der häufigsten Störungen im Kindsalter. Kinder über fünf Jahren sind zu vier bis sechzehn Prozent betroffen. Auch noch etwa zehn Prozent der Siebenjährigen nässen nachts und drei Prozent tagsüber ein. Von ihnen werden etwa 15 Prozent ohne weitere medizinische Hilfe jedes Jahr trocken. Jungen sind doppelt so oft betroffen wie Mädchen.

Die meisten Kinder (70 bis 80 Prozent) leiden an primärem und nächtlichem Einnässen (primäre Enuresis nocturna). Das Einnässen während des Tags ist dagegen seltener, es tritt nur bei 20 bis 30 Prozent der Kinder auf. In 25 Prozent der Fälle kommt es tags und nachts zum Einnässen.

Noch im Jugendalter leiden ein bis zwei Prozent an Bettnässen. Untersuchungen zufolge haben sogar etwa ein Prozent der Erwachsenen ihre Blase nachts nicht unter Kontrolle.

3. Ursachen

Für das Bettnässen sind die Ursachen vielfältig und reichen von genetischer Veranlagung über hormonelle Störungen bis hin zu körperlichen Auslösern.

Bei der primären Enuresis wird häufig von einer anlagebedingten Entwicklungsverzögerung des Kinds ausgegangen. Diese Form des Einnässens kann auch familiär gehäuft auftreten. Eine wichtige Rolle spielt dabei das die Wasserausscheidung hemmende (antidiuretische) Hormon Vasopressin. Es steuert den Wasserhaushalt im Körper und wirkt so auf die Blasenfüllung. Normalerweise wird dieses Hormon von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in einem tageszeitlich abhängigen Rhythmus ausgeschieden, der dafür sorgt, dass die Blase sich nachts weniger füllt. Diese hormonelle Regulation kann bei der primären Enuresis gestört sein. Auch das Zusammenspiel zwischen Kontrolle der Blase und der Schlaftiefe ist dabei noch unterentwickelt.

Beim primären Bettnässen sind auch psychosoziale Ursachen möglich. Der Erwerb der Blasenkontrolle ist ein Lernprozess, für den sowohl körperliche als auch psychische Vorgänge von Bedeutung sind. Ist die natürliche Entwicklung durch äussere Faktoren wie eine zu frühe oder strenge Reinlichkeitserziehung beeinträchtigt, können Störungen auftreten. Psychische Probleme sind bei der primären Enuresis ausserdem eine Folge der Störung, wodurch es zu einem Teufelskreis kommen kann.

Bei der sekundären Enuresis spielen wahrscheinlich psychische Ursachen die Hauptrolle. Einnässen kann ein unbewusstes Signal sein: «Etwas stimmt nicht». Nässt ein Kind ein, nachdem es lange trocken war, lassen sich oft unerwartete Veränderungen in seinem Leben finden, die es verunsichern oder beeinträchtigen. Dies können etwa die Geburt eines Geschwisterkinds, der Verlust eines Familienmitglieds, Streitigkeiten in der Familie, ein Trennungserlebnis oder ein Umzug sein.

Das Einnässen tagsüber (Enuresis diurna) weist ebenfalls oft auf ein seelisches Problem hin. Unter Umständen bestehen weitere psychische Störungen wie Einkoten oder Auffälligkeiten im Verhalten des Kinds. Allerdings muss beachtet werden, dass besonders hinter der Enuresis diurna viele organische Ursachen stecken können, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen. Die häufigste körperliche Ursache für Einnässen während des Tags ist eine einfache Entzündung der Harnwege. Selten können aber auch Epilepsie, Diabetes mellitus, neurologische Störungen oder anatomische Fehlbildungen der Harnwege zugrunde liegen. «Bettnässer» können überdies Kinder mit einer Schlafapnoe sein: Durch das Entfernen der vergrösserten Gaumenmandeln (Tonsillektomie) kann das Bettnässen häufig behoben werden.

4. Symptome

Bei einer Enuresis ist das Hauptsymptom ein unwillkürliches Einnässen. Dabei wird das Bettnässen nach der Häufigkeit, der Urinmenge und der Beeinträchtigung des Kinds in seinem Schweregrad eingeteilt.

Die primäre Enuresis nocturna ist zusätzlich gekennzeichnet durch:

  1. tiefen Schlaf
  2. erschwertes Aufwecken bei normalem Schlafverhalten
  3. häufiges Einnässen mit grossen Urinmengen
  4. seltene psychische Begleitsymptome

Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich:

  1. ein Rückfall nach einer trockenen Periode von sechs Monaten
  2. häufig psychische Begleitsymptome

Die Formen der Enuresis können mit den Zeichen einer gestörten Blasenfunktion kombiniert sein. Diese kommen besonders bei der Enuresis diurna vor. Eine Blasenfunktionsstörung kann sich je nach Ursache durch verschiedene Symptome bemerkbar machen, wie etwa:

  1. häufiges Wasserlassen
  2. Einsatz von «Haltemanövern», wie Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein aufs andere hüpfen, Hockstellung
  3. ungewollter Harnabgang bei starkem Harndrang
  4. stakkatoartiges Wasserlassen mit unvollständiger Blasenentleerung
  5. Inkontinenz bei abdomineller Anspannung, wie beim Husten oder Niesen

5. Diagnose

Beim Bettnässen ist der erste Schritt der Diagnose eine ausführliche Befragung (Anamnese). Wichtige Punkte sind dabei die Häufigkeit des Einnässens, Besonderheiten beim Wasserlassen oder ob die Eltern bereits Probleme mit dem Trockenwerden hatten. Wichtig ist auch, wie das Sauberkeitstraining bisher durchgeführt wurde oder welche Behandlungsmassnahmen bereits erfolgten. Ausserdem sollte auf familiäre und kindliche Belastungen eingegangen werden.

Körperliche und psychische Begleiterstörungen müssen abgeklärt werden.

Neben der Anamnese sind eine körperliche Untersuchung und eine Untersuchung des Harns (Urin-Status) notwendig. Ausserdem sollte eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Nieren und Harnwege durchgeführt werden, um körperliche Fehlbildungen sicher auszuschliessen. Zur allgemeinen Abklärung wird häufig eine stationäre Aufnahme mit psychologischen Zusatzuntersuchungen und Verlaufsbeobachtungen durchgeführt. Hier kann die Häufigkeit des Wasserlassens und die Urinmenge in einem 24-Stunden-Miktionsprotokoll notiert werden.

Finden sich in dieser Basis-Untersuchung Hinweise auf eine organische Störung, so können weitere diagnostische Schritte nötig sein (Miktionscystourographie, Beckenboden-EMG, Uroflowmetrie). Der Ausschluss einer organischen Erkrankung ist deshalb wichtig, weil sich Entzündungen oder Fehlbildungen der Harnwege hinter dem Symptom Einnässen verbergen können. Eine angeborene Missbildung des Harntrakts oder chronische Entzündungszustände können unerkannt über Jahre zu einer Zerstörung der lebenswichtigen Nieren führen.

Des Weiteren müssen grundlegende Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder eine Medikamenteneinnahme (etwa Diuretika zur Wasserabgabe des Körpers) als Ursache ausgeschlossen werden.

6. Therapie

Beim Bettnässen orientiert sich die Therapie an der Art der Enuresis. Aufgrund des hohen Leidensdrucks der Störung und der möglichen darauf folgenden Verhaltensprobleme sollte nicht abgewartet werden, bis das Einnässen sich spontan zurückbildet.

Beratung

Im häufigsten Fall besteht der erste Schritt der Behandlung des Bettnässens in einer Beratung der Familie und des Kinds. Dabei zählen vor allem Beruhigung und Entlastung, indem Wissen über die Natur des Leidens vermittelt wird. Eventuell werden hier auch psychosoziale Belastungsfaktoren behutsam angesprochen. Hilfreiche Ratschläge zur Therapie des Bettnässens sind:

  • Unsinnige Behandlungsversuche sollten unterlassen werden, wie beispielsweise Strafen oder Drohungen, dem Kind gut zureden, Flüssigkeitseinschränkung am Abend, das Kind in der Nacht wecken und auf die Toilette setzen.
  • Frühstück mit ausreichend Flüssigkeit, Besprechung der abendlichen Gewohnheiten des Kinds
  • Empfehlung, einen «Sonne-und-Wolken-Kalender» zu führen, bei dem die trockenen Nächte mit einer Sonne markiert werden. Fortschritte können darin gut erkannt und mit Lob verstärkt werden.
  • Um die Familie zu entlasten, sollten ein Beinschutz, eine waschbare Bettdecke usw. gekauft werden.

Bei etwa jedem sechsten Kind sind diese Massnahmen bereits ausreichend, um das Bettnässen zu beheben.

Apparative Verhaltenstherapie

Reichen einfach Massnahmen nicht aus, das Bettnässen zu beheben, kann die sogenannte apparative Verhaltenstherapie mit einem Klingelgerät durchgeführt werden. Es gibt Klingelmatten oder auch Klingelhosen, die beim Einnässen ein Signal abgeben, wodurch das Kind geweckt wird. Dies soll bewirken, dass das Kind lernt, entweder trocken durchzuschlafen oder wach zu werden, wenn die Blase gefüllt ist. Das Gerät wird dabei über mehrere Wochen angewendet. Häufig ist diese Klingeltherapie nur sinnvoll, wenn auch die Eltern von der Klingel geweckt werden und mit dem Kind zur Toilette gehen, da Kinder diese häufig überhören.

Da ein Klingelgerät einen grossen Aufwand für Kind und Eltern darstellt, sollte die Anwendung ausführlich mit der Familie besprochen werden. Wichtig ist dabei, das Kind zu motivieren und ihm eine dem Alter angemessene Verantwortung für die Behandlung zu übergeben. Bei korrekter Durchführung liegen hier die Erfolgsquoten bei etwa 70 Prozent. Die Klingeltherapie wird besonders bei der primären Enuresis nocturna eingesetzt.

Es gibt auch andere verhaltenstherapeutische Methoden, um das Einnässen zu beseitigen, wie etwa das sogenannte Blasentraining. Der zugrunde liegende Ansatz ist, dass die Kinder die Blasenkontrolle noch nicht ausreichend erlernt haben. Diese wird mithilfe von Übungen nachgeholt. Das Blasentraining wird langfristig häufig mit einer Belohnung trockener Nächte kombiniert (Lernen am Erfolg, operante Konditionierung).

Medikamentöse Behandlung

Bei vielen Betroffenen kann auch eine Behandlung mit Medikamenten helfen. Eine medikamentöse Therapie ist beispielsweis in folgenden Fällen empfehlenswert:

  • Verhaltenstherapeutische Massnahmen erzielen nicht den gewünschten Erfolg
  • In Kombination mit verhaltenstherapeutischen Massnahmen
  • Zur Motivationssteigerung, falls die Motivation zum Beispiel für eine apparative Verhaltenstherapie zu Beginn oder im Verlauf der Therapie nicht ausreicht
  • Bei familiären und sonstigen Belastungen, die eine aufwendige Behandlung zum Beispiel mit einem Klingelgerät nicht erlauben
  • Notwendigkeit von kurzfristigem Trockenwerden, zum Beispiel bei Schulausflügen und dergleichen (wird allerdings kontrovers diskutiert)
  • Wenn es Hinweise auf körperliche Ursachen gibt, beispielsweise einer durch Krankheiten bedingten vermehrten Harnausscheidung (sog. Polyurie).

Der vorwiegend eingesetzte Wirkstoff Desmopressin ähnelt dem körpereigenen antidiuretischen Hormon Vasopressin. Er wirkt auf den Wasserhaushalt des Körpers ein und reduziert die Blasenfüllung. Das Medikament in Tablettenform erhältlich. Es hat wenige Nebenwirkungen und wird bei korrekter Anwendung gut vertragen. Mit 70 Prozent zeigt die medikamentöse Therapie zunächst hohe Erfolgsquoten.

Zeigt die Therapie bei einem Kind Erfolg, sollte nach etwa zwölf Wochen ein Absetzversuch der Medikamente durchgeführt werden. Um Rückfälle hierbei zu verringern, sollte das Medikament nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis langsam verringert werden.

Wenn die Ursache des Bettnässens in einer zu kleinen Blasenkapazität liegt, können sogenannte Anticholinergika, wie beispielsweise Oxybutynin oder Propiverin, eingesetzt werden, um die Kapazität zu erhöhen.

Stationäre Behandlung

Eine stationäre Behandlung des Bettnässens kann notwendig sein, wenn die andere Therapiemethoden im familiären Rahmen nicht durchgeführt können, starker Leidensdruck das Kind belastet oder eine ausgeprägte psychische Begleitproblematik besteht.

7. Verlauf

Kinder lernen etwa ab dem zweiten Lebensjahr, ihre Blase zu kontrollieren. Das Zusammenspiel von Nierenfunktion, Blasenfüllung und Steuerung der Blasenmuskulatur stellt einen komplexen Entwicklungsschritt für das heranwachsende Nervensystem des Kinds dar. Daher ist Bettnässen bis nach dem fünften Lebensjahr normal und reguliert sich mit der Zeit selbstständig.

Auch nach dem fünften Lebensjahr muss bei Bettnässen keine Krankheit vorliegen, da jedes Kind eine individuelle Entwicklung durchmacht. Dennoch sollten zu diesem Zeitpunkt krankhafte Ursachen ausgeschlossen werden.

8. Vorbeugen

Einnässen ist bis zu einem gewissen Alter normal. Bis zum sechsten Lebensjahr ist es daher nicht nötig, etwas zu unternehmen. Vor allem darf kein Druck aufgebaut werden, da hierdurch psychisch bedingtes Bettnässen gefördert werden kann. Die Entwicklung der selbstständigen Blasenkontrolle kann nicht beschleunigt werden.