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1. Überblick

Gallenblasenkrebs und Gallengangskrebs sind seltene bösartige Tumoren, die in der Gallenblase beziehungsweise den Gallengängen entstehen. Der Klatskin-Tumor ist eine Sonderform von Gallengangskrebs.

Zum Gallengangssystem gehören die innerhalb sowie ausserhalb der Leber gelegenen Gallengänge. Die Gallenblase liegt unterhalb der Leber als sackförmige Ausstülpung des Gallengangs. Aus der Gallenblase gelangt die Galle über den Gallengang (Ductus choledochus) in den Zwölffingerdarm. Im Darm hilft die Galle bei der Verdauung von Fetten.

Einige Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge, wie die sogenannte Porzellangallenblase oder das Caroli-Syndrom, begünstigen die Entwicklung dieser Tumoren. Beschwerden treten meist erst spät auf, wenn der Tumor den Abfluss von Gallenflüssigkeit behindert. Die Diagnose stellt der Arzt mithilfe einer kombinierten Untersuchung aus Endoskopie und Röntgenuntersuchung mit einer Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege. Eine Heilung ist bei kleinen Tumoren durch eine Operation möglich.

Eine Bestrahlung von aussen kann eventuell auftretende Schmerzen bei Gallenblasenkrebs lindern. Wegen der Strahlenempfindlichkeit der Nachbarorgane – insbesondere der Leber, des Dünndarms und der Niere – ist dieses Verfahren aber nur begrenzt einsetzbar. Vor einer Operation kann eine kombinierte Strahlen-/Chemotherapie (Radiochemotherapie) dazu dienen, den Tumor zu verkleinern. Sie erleichtert damit die Operation oder macht sie überhaupt erst möglich.

Gelingt es nicht, den Gallenblasenkrebs beziehungsweise den Gallengangskrebs operativ zu beseitigen, sind die Heilungschancen gering. Sowohl der Gallenblasenkrebs als auch der Gallengangskrebs neigen dazu, früh in Nachbarorgane, wie den Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüse, einzuwachsen. Besonders häufig sind Lebermetastasen (Tochtergeschwulste in der Leber). Wenn der Chirurg den Gallentumor aufgrund seiner Ausbreitung nicht mehr komplett entfernen kann, besteht das Ziel der Behandlung darin, den Gallenfluss wiederherzustellen und für eine möglichst hohe Lebensqualität zu sorgen (palliative Therapie).

2. Definition

Der Gallenblasenkrebs (Gallenblasenkarzinom) ist ein bösartiger (maligner) Tumor, der von der Gallenblasenschleimhaut ausgeht. Gallengangskrebs entsteht aus den Zellen der Gallengänge. Medizinische Synonyme für das Gallengangskarzinom sind Cholangiozelluläres Karzinom und Cholangiokarzinom.

Der sogenannte Klatskin-Tumor ist eine Unterart von Gallengangkrebs, der sich dort entwickelt, wo sich die beiden aus der Leber führenden Gallengänge vereinigen.

Anatomie

Zum Gallengangssystem gehören die innerhalb der Leber gelegenen (intrahepatischen) sowie die ausserhalb der Leber gelegenen (extrahepatischen) Gallengänge. Zwei grosse Gallengänge entspringen aus dem rechten und linken Leberlappen und vereinigen sich vor der Gallenblase zu einem Gang. Gallengangskarzinome, die sich an dieser Gabelung befinden, werden als Klatskin-Tumoren bezeichnet.

Die Gallenblase liegt unterhalb der Leber als sackförmige Ausstülpung des Gallengangs. Die in der Leber gebildete Galle wird in die intrahepatischen Gallenwege abgegeben und, nachdem sie die Leber verlassen hat, in der Gallenblase gesammelt. Die Gallenblase ist acht bis zwölf Zentimeter lang, ihr Fassungsvermögen beträgt zwischen 30 und 50 Milliliter. Aus der Gallenblase gelangt die Galle über den Gallengang (Ductus choledochus) in den Zwölffingerdarm. Vor der Mündung in den Dünndarm, an der sogenannten Papilla vateri, verläuft der Gallengang durch die Bauchspeicheldrüse, wo der Bauchspeicheldrüsengang einmündet.

Ausbreitung (Metastasierung)

Sowohl der Gallenblasenkrebs als auch der Gallengangskrebs neigen dazu, früh in Nachbarorgane, wie den Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüse, einzuwachsen. Lymphknotenmetastasen entstehen vorwiegend in der unmittelbaren Umgebung, aber auch entlang der Bauchschlagader (Aorta). Über die Blutbahn kann es in entfernten Organen und Geweben zur Absiedlung von Tochtergeschwulsten (Metastasen) des Gallentumors kommen. Besonders häufig sind Lebermetastasen. Es treten aber auch Metastasen in der Lunge und im Bauchfell auf. Eine Metastasierung in die Eierstöcke, die Knochen oder die Milz ist wesentlich seltener. Organe, die von Metastasen des Tumors befallen sind, können schmerzen oder in ihrer Funktion beeinträchtigt sein.

Häufigkeit

Krebserkrankungen der Gallenblase und der Gallengänge sind sehr selten. Sie machen nur etwa ein Prozent aller Krebserkrankungen aus. In der Schweiz erkranken jährlich rund 330 Menschen an der Gallenblase oder den Gallengängen. Zu den Betroffenen gehören vorwiegend ältere Menschen jenseits des 60. Lebensjahrs – das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 72 und 76 Jahren. Frauen erkranken etwas häufiger als Männer an bösartigen Tumoren der Gallenblase und der Gallenwege.

3. Ursachen

Für Gallenblasenkrebs und Gallengangskrebs sind die Ursachen noch nicht restlos aufgeklärt. Bei beiden Krebsformen lassen sich jedoch Häufungen im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen beobachten.

Gallenblasenkrebs

Bei der Entstehung von Gallenblasenkrebs scheint das Vorhandensein von Gallensteinen von grosser Bedeutung zu sein. Etwa 80 Prozent aller Menschen mit Gallenblasenkrebs haben auch Gallensteine. Umgekehrt ist es jedoch so, dass nur ein Prozent der Menschen mit Gallensteinen auch an einem Gallenblasenkrebs erkrankt.

Die sogenannte Porzellangallenblase gilt als Krebsvorstufe (Präkanzerose). Bei dieser Erkrankung kommt es durch langwierige Entzündungen in der Gallenblase zu einer Verkalkung der Gallenblasenwand.

Ein erhöhtes Risiko für Gallenblasenkrebs tragen auch Menschen, die an einer chronischen Salmonelleninfektion leiden (Salmonellen-Dauerausscheider). Und auch gutartige Gallenblasenpolypen von mehr als einem Zentimeter Grösse bergen die Gefahr, zu einem bösartigen Krebs zu entarten.

Gallengangskrebs

Erkrankungen, welche die Entstehung von Gallengangskrebs begünstigen, sind die Colitis ulcerosa (chronisch entzündliche Darmerkrankung), das Caroli-Syndrom (sackartige Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege; Choledochuszysten), das Vorliegen von Gallengangssteinen (Choledochussteinen) sowie der Befall der Gallengänge durch Parasiten (z.B. Leberegel, Trematoden).

Die Aufnahme des Stoffs Dimethylnitrosamin, der sich unter anderem im Zigarettenrauch befindet, steht ebenfalls mit der Entstehung von Gallengangskarzinomen im Zusammenhang.

4. Symptome

Im Frühstadium von Gallenblasenkrebs oder Gallengangskrebs treten kaum Symptome auf, weshalb die Erkrankung erst spät auf sich aufmerksam macht – der Tumor ist dann schon weit fortgeschritten. Meist treten die ersten Symptome von Gallenblasenkrebs auf, wenn die Galle nicht abfliessen kann und sich in der Leber staut.

Die Zeichen eines Gallenstaus sind:

 

  • schmerzlose Gelbsucht (Ikterus), also eine Gelbfärbung der Haut und der Augen
  • quälender Juckreiz der Haut
  • Entfärbung des Stuhls
  • Dunkelfärbung des Urins

Wenn zusätzlich zur schmerzlosen Gelbsucht eine vergrösserte Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen tastbar ist, weist dies auf einen Tumor hin (sog. Courvoisier-Zeichen).

Weitere Beschwerden können Bauchschmerzen im Oberbauch (ca. 50 Prozent), Gewichtsverlust (ca. 30 Prozent) sowie Übelkeit und Erbrechen (ca. 20 Prozent) sein.

5. Diagnose

Für die Gallenblasenkrebs- oder Gallengangskrebs-Diagnose spielt die körperliche Untersuchung eine wichtige Rolle. Dabei kann der Arzt in einigen Fällen die vergrösserte Gallenblase unter der Leber ertasten. Manchmal ist auch der Tumor selbst durch die Bauchdecke zu fühlen. Ein deutlicher Hinweis auf das Vorliegen von Gallengangskrebs ist eine schmerzlose Gelbsucht mit tastbar vergrösserter Gallenblase (sog. Courvoisier-Zeichen).

Weitere Untersuchungen haben neben der Bestätigung des Tumorverdachts das Ziel, den Sitz sowie die Ausdehnung des Tumors zu bestimmen. Dazu bieten sich bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung (Sonographie), die Computertomographie (CT) sowie die Magnetresonanztomographie (MRT, MRC). Mithilfe eines sehr kleinen Ultraschallkopfs kann auch direkt im Gallengang die Ausbreitung des Gallentumors bestimmt werden (intraduktale Endosonographie, IDUS).

Zur Routinediagnostik von Gallenblasenkrebs gehört eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Gut zur Entdeckung von Gallengangstumoren geeignet ist die Endoskopische Retrograde Cholangiographie (ERC). Dabei schiebt der Untersucher ein Endoskop über Speiseröhre und Magen in den Zwölffingerdarm vor und spritzt ein Röntgen-Kontrastmittel in die Mündung des Gallengangs ein. Anschliessend kann bei einer Durchleuchtung mit einer Röntgenröhre das Gallengangssystem anhand der Kontrastmittelfüllung beurteilt werden. Bei dieser Untersuchung entnimmt der Arzt über das Endoskop auch eine Gewebeprobe zur feingeweblichen Untersuchung unter dem Mikroskop (Biopsie).

Gelingt über eine ERC keine Darstellung der Gallengänge, kann durch die Haut ein grösserer Gallengang in der Leber eingestochen und mit Kontrastmittel gefüllt werden (Perkutane Transhepatische Cholangiographie, PTC). Auf Röntgenaufnahmen ist dann die Tumorstelle als Abbruch des kontrastmittelgefüllten Gangs auszumachen.

Falls notwendig, kann im Rahmen der ERC durch die Einlage eines kleinen Metallgitters (Stents) der Gallenabfluss wiederhergestellt werden. Bei der PTC fliesst die Galle nach aussen ab, was ebenfalls einem Rückstau der Galle in die Leber entgegenwirkt.

Bei der Blutuntersuchung zeigt der Anstieg einiger Blutwerte – alkalische Phosphatase (AP), Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT), Bilirubin – den Aufstau von Galle in der Leber an.

Nicht selten entdeckt ein Chirurg Gallenblasenkrebs auch zufällig, wenn er die Gallenblase aus einem anderen Grund, beispielsweise wegen einer Entzündung oder eines Steinleidens, entfernen muss.

6. Therapie

Bei Gallenblasenkrebs oder Gallengangskrebs wird die Therapie oftmals dadurch erschwert, dass diese bösartigen Tumoren meist erst in einem fortgeschrittenen Stadium Beschwerden verursachen und bis dahin oft unentdeckt bleiben. Je weiter fortgeschritten, desto schwieriger ist es, den Tumor operativ zu entfernen. Die Heilung von Krebserkrankungen der Gallenblase und -gänge ist jedoch nur durch eine Operation möglich. Liegen bereits Metastasen vor oder ist der Tumor so weit ausgedehnt, dass es nicht mehr gelingt, den Krebs zu entfernen, leitet man eine sogenannte palliative Therapie ein. Diese Behandlungsform hat nicht mehr die Heilung im Sinne einer vollständigen Entfernung des Krebses zum Ziel, sondern soll Beschwerden lindern und die Lebensqualität verbessern.

Operation

Bei einer Gallenblasenkrebs-Operation entfernt der Chirurg die Gallenblase und eventuell einen Teil des Gallengangs. Liegt ein Gallengangskrebs vor, so hängt das Ausmass der Operation von dem betroffenen Gangabschnitt ab. Bei nahe an der Leber gelegenen Tumoren ist neben der Entfernung des Gallengangs auch die Entfernung von Lebergewebe nötig. Der Galleabfluss wird dann direkt in den Darm umgeleitet (biliodigestive Anastomose).

Palliative Behandlung

Da die Beschwerden bei Gallenblasenkrebs und Gallengangskrebs vor allem auf eine Behinderung des Galleabflusses sowie einen Rückstau der Galle in die Leber zurückzuführen sind, sollen die krankheitsmildernden (palliativen) Massnahmen in erster Linie den Gallefluss wiederherstellen. Um dies zu erreichen, kann der Arzt ein kleines Metallgitter-Röhrchen (Stent) über ein Endoskop in den Gallengang einsetzen. Der Stent hält dann die tumorbedingte Engstelle offen – die Galle kann abfliessen.

Eine weitere Möglichkeit, die Enge bei Gallenblasen- und Gallengangskrebs zu beseitigen, besteht in der Kleinraumbestrahlung in Afterloading-Technik. Bei diesem Verfahren platziert der behandelnde Arzt zunächst einen Kunststoffschlauch im Gallengang. Anschliessend wird eine radioaktive Strahlenquelle (Iridium 192) über den Katheter eingebracht und hindert den Tumor am weiteren Wachstum. Der Erfolg einer solchen Behandlung ist Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen.

Beide Behandlungsmassnahmen setzen jedoch voraus, dass es gelingt, den Gallengang vom Zwölffingerdarm aus zu sondieren. Wenn dies unmöglich ist, kann die Galle mithilfe der PTC (Perkutane Transhepatische Cholangiographie) über einen Katheter nach aussen abfliessen, wo sie sich in einem Auffangbeutel sammelt.

Strahlentherapie, Chemotherapie

Eine Bestrahlung von aussen kann eventuell auftretende Schmerzen bei Gallenblasenkrebs lindern. Wegen der Strahlenempfindlichkeit der Nachbarorgane – insbesondere der Leber, des Dünndarms und der Niere – ist dieses Verfahren aber nur begrenzt einsetzbar. Es gelingt damit zwar gut, den Tumor in seinem Wachstum zu stoppen oder auch zu verkleinern, eine komplette Zerstörung ist aber kaum möglich. Die Chemotherapie hat sich bisher noch nicht als sehr wirksam erwiesen. Sie spielt daher lediglich im Rahmen wissenschaftlicher Studien an speziell ausgewählten Patienten eine Rolle.

Vor einer Operation kann eine kombinierte Strahlen-/Chemotherapie (Radiochemotherapie) dazu dienen, den Tumor zu verkleinern. Sie erleichtert damit die Operation oder macht sie überhaupt erst möglich (neoadjuvante Therapie).

7. Verlauf

Bei Gallenblasenkrebs oder Gallengangskrebs sind der Verlauf und die Heilungschancen insgesamt eher ungünstig, da der Tumor oft erst zu einem Zeitpunkt entdeckt wird, zu dem eine komplette chirurgische Entfernung schon nicht mehr möglich ist. Hauptsächlich hängt die Prognose von der Ausbreitung des Tumors ab. Weniger als fünf Prozent der Betroffenen leben nach der Diagnosestellung noch länger als fünf Jahre.

Eine Ausnahme bilden die Patienten, bei denen nach einer operativen Entfernung der Gallenblase (z.B. wegen Gallensteinen) zufällig ein kleiner Gallenblasenkrebs entdeckt wurde, und die keine Metastasen haben. Der bösartige Gallentumor ist somit ausserordentlich frühzeitig entfernt worden – daher stehen für diese Patienten die Chancen sehr gut, vollständig geheilt zu sein.

Die Prognose des Klatskin-Tumors ist besser als die anderer Gallengangskarzinome, da er langsamer wächst, aufgrund seiner Lage früh zu den Symptomen eines Gallenstaus führt und entsprechend früh entdeckt und entfernt werden kann.

Nachsorge

Die Nachsorge bei Gallenblasenkrebs umfasst weitere Untersuchungen in wachsenden Abständen:

 

  1.-3. Jahr 4.-5. Jahr ab dem 6. Jahr
Anamnese und Untersuchung vierteljährlich halbjährlich jährlich
Leberwerte, Sonogramm halbjährlich halbjährlich individuell
Computertomographie bei Verdacht auf Rückfall (Rezidiv)

Rehabilitation

Im Anschluss an die Behandlung von Gallenblasenkrebs oder Gallengangskrebs soll eine Rehabilitation im Spital die Lebensqualität verbessern und sichern. Ob dies im Einzelfall möglich und notwendig ist, entscheidet der behandelnde Arzt. Die Rehabilitation sollte in spezialisierten Tumornachsorgekliniken erfolgen, da hier beste Voraussetzungen für Menschen mit Gallenblasenkrebs und Gallengangskrebs gegeben sind.

8. Vorbeugen

Es sind bislang keine Möglichkeiten bekannt, mit denen man einem Gallenblasenkrebs oder Gallengangskrebs vorbeugen kann. Auch allgemein empfohlene Früherkennungs-Massnahmen gibt es nicht.