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  4. Gonarthrose (Kniegelenk-Arthrose)

Veröffentlicht am 27.06.2019

1. Überblick

Schmerzen und ein Gefühl der Steifheit im Knie sind typische Anzeichen einer Gonarthrose – einer Arthrose im Kniegelenk. In der Regel sind ältere Menschen von dieser Erkrankung betroffen. Wie entsteht sie? Und was hilft?

 

Was ist Gonarthrose?

Als Gonarthrose bezeichnet man den fortschreitenden Verschleiss des Kniegelenks. Das Kniegelenk besteht aus drei Abschnitten. Eine Gonarthrose kann sowohl in allen drei Gelenkteilen gleichzeitig, als auch nur in einem Gelenkabschnitt vorkommen. Der Name der Erkrankung ist vom griechischen Begriff gony für Knie abgeleitet.  Eine Arthrose im Knie entwickelt sich schleichend – sie beginnt damit, dass sich der Knorpel im Kniegelenk langsam, aber fortlaufend abbaut.

Unbehandelt schreitet die Gonarthrose Schritt für Schritt weiter fort, sodass der schützende Gelenkknorpel zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen immer dünner und dünner wird. Irgendwann ist die Gonarthrose so weit fortgeschritten und der Gelenkspalt so schmal, dass die Knochen direkt aufeinander reiben. Die Folge: Auch die umliegenden Knochen und Bänder nehmen durch die Arthrose im Knie Schaden.

Kennzeichnend für eine Gonarthrose sind Knieschmerzen, die vor allem nach Ruhephasen auftreten – also zum Beispiel nach längeren Sitzpausen. Darüber hinaus berichten Betroffene mit einer Kniearthrose häufig davon, dass sie morgens nach dem Aufstehen das Gefühl haben, «eingerostet» zu sein.

Im weiteren Verlauf einer Gonarthrose nehmen die Knieschmerzen immer mehr zu und treten sogar in Ruhe auf. Viele Betroffene versuchen durch Hinken ihr Knie zu entlasten.

Die Ursachen für eine Arthrose können ganz unterschiedlich sein – Risikofaktoren sind zum Beispiel

  • Übergewicht,
  • Gelenkfehlstellungen,
  • Entzündungen
  • und Verletzungen im Kniegelenk.

In der Regel ist es nicht eine einzige Ursache, sondern erst die Kombination aus mehreren Risikofaktoren, die letztendlich dazu führt, dass eine Gonarthrose entsteht.

Manchmal tritt eine Gonarthrose auch ohne erkennbaren Grund auf. Die Kniearthrose entsteht hierbei möglicherweise durch den ganz gewöhnlichen Alterungsprozess des Knorpels – das heisst, es wird mehr Knorpelgewebe im Knie abgetragen als neues aufgebaut.

Wissenswertes
Eine Arthrose kann im Prinzip jedes Gelenk betreffen – am häufigsten tritt sie allerdings in den Gelenken auf, die durch das Körperwicht besonders belastet werden: Dies sind vor allem das Knie und die Hüfte.
Bei einer Arthrose im Bereich des Kniegelenks spricht man von einer Gonarthrose – abgeleitet von dem griechischen Begriff gony für Knie. Eine Arthrose im Hüftgelenk nennt man Coxarthrose, abgeleitet von dem lateinischen Begriff coxa für Hüfte.

Gonarthrose: Was hilft?

Wenn im Röntgenbild erste Zeichen einer Gonarthrose zu erkennen sind, erfolgt in der Regel zunächst eine konservative Behandlung. Das heisst, Ärzte versuchen zum Beispiel mithilfe von Schmerzmitteln, physikalischen sowie orthopädischen Massnahmen die Knieschmerzen zu reduzieren und den Knorpelabrieb aufzuhalten.

Erst im fortgeschrittenen Stadium einer Gonarthrose kommt eine Operation infrage – dazu zählen zum Beispiel knorpelregenerierende Verfahren oder der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks.

Generell gilt: Achten Sie auf Ihre Kniegelenke. Versuchen Sie, Übergewicht zu vermeiden und bewegen Sie sich regelmässig. Vor allem bei bereits bestehender Gonarthrose sollten Sie knieschonende Sportarten bevorzugen – zum Beispiel Schwimmen, Walking oder Radfahren.

2. Definition

Als Gonarthrose bezeichnet man den degenerativen Verschleiss des Knorpels im Kniegelenk, wovon auch die angrenzenden Ober- und Unterschenkelknochen sowie die Kniescheibe betroffen sein können.

Ein gesunder Gelenkknorpel dient als eine Art «Puffer» – er dämpft Belastungen ab und sorgt dafür, dass die Knochenenden in einem Gelenk nicht direkt aneinander reiben. Ein gewisser Knorpelverschleiss ist normal und gehört zum Alterungsprozess dazu – wenn sich das Knorpelgewebe im Knie allerdings aufgrund verschiedener Ursachen übermässig stark abnutzt, spricht man von einer Gonarthrose.

Auch wenn es ähnlich klingt: Eine Kniearthrose darf nicht mit einer Arthritis im Kniegelenk verwechselt werden. Unter einer Arthritis versteht man eine Entzündung eines oder mehrerer Gelenke – eine Arthrose hingegen ist eine nichtentzündliche Erkrankung.

Allerdings kann das abgeriebene Knorpel- und Knochenmaterial im Kniegelenk eine Entzündung der umgebenden Gelenkhaut verursachen. Dieses Krankheitsbild nennt man dann aktivierte Gonarthrose.

Gonarthrose ist nicht gleich Gonarthrose
Das Kniegelenk ist das grösste und zugleich eines der kompliziertesten Gelenke des menschlichen Körpers. Insgesamt lässt es sich in drei gesonderte Gelenkabschnitte unterteilen: einen äusseren und einen inneren Gelenkabschnitt sowie den Teil zwischen der Rückseite der Kniescheibe und dem Oberschenkelknochen (sog. Kniescheibengelenk). Eine Gonarthrose kann sowohl in allen drei Gelenkteilen gleichzeitig als auch nur in einem Gelenkabschnitt vorkommen.

Je nachdem, welcher Teil des Kniegelenks von der Arthrose betroffen ist, lassen sich verschiedene Formen der Gonarthrose unterscheiden.

Verschiedene Formen der Gonarthrose

Bezeichnung

Betroffene Gelenkabschnitte

Pangonarthrose

Verschleiss in allen drei Gelenkabschnitten

mediale Gonarthrose

Verschleiss des inneren Gelenkabschnitts 

laterale Gonarthrose

Verschleiss des äusseren Gelenkabschnitts 

Retropatellararthrose

Verschleiss des Kniescheibengelenks

Tritt die Kniearthrose im Zusammenhang mit einer Valgustellung im Knie (X-Beine) auf, spricht man auch von einer sogenannten Valgusgonarthrose. Geht die Arthrose im Knie mit einer Varusstellung (O-Beine) einher, ist von einer Varusgonarthrose die Rede.

Die verschiedenen Schweregrade einer Gonarthrose

Je nachdem, wie stark das Kniegelenk verschlissen ist, lässt sich die Gonarthrose anhand von Röntgenaufnahmen in vier verschiedene Schweregrade einteilen:

Gonarthrose Grad 1: Am Rand der Gelenkknochen haben sich minimale Knochenauswüchse gebildet – zum Beispiel an der Kniescheibe oder zwischen den Schienbeingelenkhöckern. In der Regel führt die Gonarthrose in diesem Stadium noch nicht zu Beschwerden.

Gonarthrose Grad 2: Im Röntgenbild lassen sich definitiv Knochenauswüchse nachweisen. Der Knochen reagiert damit auf die Mehrbelastung im Gelenk und versucht, den Druck auf eine grössere Fläche zu verteilen. Der Gelenkspalt ist möglicherweise schon leicht verschmälert.

Gonarthrose Grad 3: An der Kniescheibe sowie am Rand des Oberschenkel- und Unterschenkelknochens haben sich mehrere knöcherne Ausläufer gebildet. Durch die steigende Belastung hat sich das Knochengewebe unter der Knorpelschicht sichtbar verdickt. Im Röntgenbild ist eine Gelenkspaltverengung zu erkennen.

Gonarthrose Grad 4: Im Endstadium der Kniearthrose kann man im Röntgenbild eine deutliche Gelenkspaltverengung erkennen. Der Gelenkknorpel ist an manchen Stellen komplett abgenutzt. Die umliegenden Gelenkknochen weisen deutliche Schäden auf. 

Der Grad der Gelenkknorpelschädigung deckt sich zwar meist mit dem entsprechenden Beschwerdebild der Betroffenen, es kann allerdings auch abweichen. So haben manche Personen mit einer leichten Gonarthrose bereits starke Knieschmerzen, während andere mit fortgeschrittener Kniearthrose kaum Beschwerden haben.

3. Ursachen

Welche Ursachen genau für den Rückgang des Knorpelgewebes bei einer Gonarthrose verantwortlich sind, lässt sich oft nicht sicher sagen.

Man nimmt an, dass nicht eine einzige Ursache, sondern erst das Zusammenspiel mehrerer Faktoren für die Entstehung einer Gonarthrose verantwortlich ist.

Je nachdem, ob die Ursachen für den Knorpelabrieb bekannt sind oder nicht, unterscheiden Ärzte prinzipiell zwischen einer

  • primären Gonarthrose (ohne erkennbare Ursache)
  • und einer sekundären Gonarthrose (der Gelenkverschleiss lässt sich auf bestimmte Ursachen zurückführen).

Die primäre Gonarthrose entsteht ohne eine erkennbare Grunderkrankung. Man vermutet, dass die Kniearthrose hierbei auf den ganz gewöhnlichen Alterungsprozess des Knorpels zurückzuführen ist.

Im Gegensatz dazu kann der Arzt bei der sekundären Gonarthrose bestimmte Faktoren feststellen, die eindeutig für den Verschleiss im Kniegelenk (mit)verantwortlich sind.

Zu den Risikofaktoren für eine sekundäre Gonarthrose gehören:

  • Übergewicht
  • Achsfehlstellungen (X- oder O-Beine)
  • Knieverletzungen (z.B. ein Kreuzbandriss, ein Meniskusschaden oder ein Bruch der Kniescheibe)
  • hohe Gelenkbelastungen im Beruf (z.B. Plättlileger)
  • Ober- und Unterschenkelbrüche
  • Bewegungsmangel
  • Sportarten mit Sturzgefahr bzw. übermässiger Belastung des Kniegelenks
  • genetische Ursachen
  • Hämophilie
  • Akromegalie (stark vergrösserte ässerste Enden des Körpers, wie Finger, Zehen, Hände, Füsse, Nase, Kinn etc.)
  • Gicht

Das Problem bei einer Gonarthrose ist, dass sich ein geschädigter Knorpel aufgrund seiner schlechten Durchblutung nicht wieder regenerieren kann. Daher können bereits Gelenkschäden in der Kindheit langfristig eine Gonarthrose begünstigen.

Ein Beispiel: Eine unbemerkt gebliebene Knieverletzung aus der Kindheit kann in Kombination mit Übergewicht im Alter sowie einer häufig knienden Haltung beim Arbeiten (beispielsweise bei einem Fliesenleger) leicht dazu führen, dass eine Gonarthrose entsteht.

Je älter man wird, desto wahrscheinlicher entsteht eine Gonarthrose: Ab einem Lebensalter von 70 Jahren zeigen sich bei circa 40 von 100 Personen erkennbare Zeichen einer Kniearthrose im Röntgenbild – 10 von ihnen leiden unter entsprechenden Beschwerden.

Frauen haben generell ein höheres Risiko, an einer Gonarthrose zu erkranken als Männer. Die Gründe hierfür sind noch nicht genau bekannt. Experten vermuten, dass die hormonelle Umstellung in den Wechseljahren, die schlechter ausgeprägte Oberschenkelmuskulatur und die häufigere X-Bein-Stellung als Ursachen infrage kommen können. 

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4. Symptome

Die ersten Symptome einer Gonarthrose sind Schmerzen im Knie. Im Frühstadium der Kniearthrose machen sich die Knieschmerzen vor allem nach längeren Ruhephasen bemerkbar – zum Beispiel, wenn man längere Zeit gesessen hat und dann aufsteht.

Nach einigen Schritten oder mehreren Gehminuten lassen die Kniebeschwerden dann aber meist wieder nach – das Kniegelenk muss sich sozusagen «erst warmlaufen».

Unter Umständen können bei einer Gonarthrose auch knirschende oder knackende Geräusche im Kniegelenk zu hören sein.

Im weiteren Verlauf verstärken sich die Symptome:

  • Die Knieschmerzen nehmen deutlich zu und treten vor allem bei Belastung auf (z.B. beim Treppensteigen),
  • die Beweglichkeit im Kniegelenk verschlechtert sich (bis hin zur Gelenksteifigkeit)
  • und das Kniegelenk kann phasenweise geschwollen und gerötet sein.
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5. Diagnose

Knieschmerzen können viele Ursachen haben. Um feststellen zu können, ob hinter den Schmerzen eine Gonarthrose steckt oder ob möglicherweise eine andere Erkrankung vorliegt (z.B. eine Gelenkentzündung oder eine Baker-Zyste), ist eine Diagnose durch den Arzt ratsam.

Die Untersuchung beim Arzt beginnt mit einer Befragung nach den genauen Beschwerden (Anamnese). Häufig überprüft der Arzt auch das Gangbild und achtet auf mögliche Bewegungseinschränkungen.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung führt er manchmal auch spezielle Funktionsprüfungen des Kniegelenks durch: Dabei überprüft er mithilfe des sogenannten Varus-Valgus-Stress-Tests beziehungsweise Schubladentests, ob die Seitenbänder und die Kreuzbänder das Kniegelenk noch ausreichend stabilisieren.

Bei Verdacht auf eine Gonarthrose wird der Arzt fast immer ein Röntgenbild des Kniegelenks veranlassen. Die Röntgenuntersuchung ist die wichtigste Massnahme zur Diagnose einer Kniearthrose.

Bei der Röntgenuntersuchung achtet der Arzt vor allem auf die Grösse des Gelenkspaltes: Je kleiner der Spalt zwischen dem Ober- und Unterschenkelknochen ist, desto fortgeschrittener ist die Gonarthrose.

Darüber hinaus kann der Arzt im Röntgenbild erkennen,

  • ob dornartige Auswüchse an den Knochen entstanden sind
  • und ob bereits Schäden an den Gelenkknochen bestehen.

In der Regel reicht die Röntgenuntersuchung aus, um eine Gonarthrose sicher zu diagnostizieren. Um weitere Erkrankungen auszuschliessen, kann es im Einzelfall allerdings vorkommen, dass der Arzt weitere Untersuchungen veranlassen wird – zum Beispiel:

  • Ultraschalluntersuchung (Sonographie)
  • Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Computertomographie (CT)
  • Szintigraphie
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6. Therapie

Eine bereits bestehende Gonarthrose ist nicht heilbar: Ein abgenutzter Gelenkknorpel kann sich aufgrund seiner schlechten Durchblutung nicht regenerieren. Daher besteht die Therapie der Gonarthrose in erster Linie daraus, die Knieschmerzen zu reduzieren und den weiteren Knorpelabrieb hinauszuzögern.

In aller Regel erfolgt die Behandlung der Kniearthrose zunächst mit sogenannten konservativen Massnahmen – das heisst ohne zu operieren.

Erst wenn die konservative Therapie keinen Erfolg zeigt und der Betroffene nach wie vor unter Kniebeschwerden leidet, kommt bei einer Gonarthrose eine Operation infrage.

Konservative Therapie

Für die nicht-operative Behandlung der Kniearthrose stehen viele verschiedene Verfahren zur Verfügung – dazu zählen etwa

  • allgemeine Massnahmen (z.B. Gewichtsreduktion und gelenkschonendes Verhalten im Alltag),
  • physikalische Massnahmen,
  • orthopädische Hilfsmittel
  • sowie bestimmte Medikamente.

Für welche Behandlung sich der Arzt und der Patient letztendlich entscheiden, ist individuell verschieden und hängt von vielen Faktoren ab – zum Beispiel vom Ausmass der Gonarthrose, den Ursachen, den Symptomen und dem Alter des Patienten.

Bei einer Kniearthrose gibt es also keine allgemein richtige oder falsche Therapie – die Behandlung muss immer individuell auf den Patienten abgestimmt sein.

 

Physikalische Massnahmen

Studien haben gezeigt, dass verschiedene physikalische Behandlungen dazu beitragen können, die Schmerzen bei einer Gonarthrose zu lindern und die Funktion des Kniegelenks zu verbessern. Dazu zählen

  • Krankengymnastik (Physiotherapie)
  • Bewegungstherapie
  • Wärme- und Kältebehandlung
  • Elektrotherapie
  • Akupunktur

 

Orthopädische Hilfsmittel

Es gibt verschiedene orthopädische Verfahren, die das betroffene Kniegelenk entlasten und so die Knieschmerzen lindern können. Hierzu gehören unter anderem

  • Pufferabsätze zur Dämpfung,
  • eine Schuhaussenrand- beziehungsweise Schuhinnenranderhöhung (bei X- oder O-Beinen),
  • Gehstöcke oder Unterarmgehstützen
  • und Knieorthesen (speziellen Schienen, die das Knie stabilisieren).

 

Medikamente

Es steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, die bei einer Gonarthrose helfen sollen. Die Medikamente lassen sich in unterschiedliche Gruppen einteilen:

  • Schmerzmittel (Analgetika): Im Anfangsstadium einer Kniearthrose werden zur Behandlung häufig Schmerzmittel eingesetzt, zum Beispiel mit dem Wirkstoff Paracetamol.
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Bei diesen Medikamenten handelt es sich um Schmerztabletten oder -gels mit zusätzlicher entzündungshemmender Wirkung – sie enthalten zum Beispiel die Wirkstoffe Diclofenac oder Ibuprofen.
  • Chondroitin, Glucosamin: Diese sogenannten Chondroprotektiva sollen den Knorpelstoffwechsel verbessern und so schmerz- und entzündungshemmend wirken. Die Studienergebnisse dazu sind zwar teils widersprüchlich, nach derzeitigem Forschungsstand geht man allerdings davon aus, dass sie zumindest bei einer leichten Gonarthrose die Symptome lindern können.
  • Hyaluronsäure: Damit die Kniegelenke reibungslos funktionieren, ist Hyaluronsäure notwendig. Menschen mit einer Kniearthrose haben eine niedrigere Konzentration von Hyaluronsäure in ihrem Gelenk als Menschen ohne eine Gonarthrose. Zur Behandlung einer leichten Kniearthrose spritzen Ärzte häufig Hyaluronsäure ins Kniegelenk, um die Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu steigern. Allerdings sind diese Verbesserungen wahrscheinlich meist nur von kurzer Dauer – wie sich eine Therapie mit Hyaluronsäure langfristig auswirkt, muss durch weitere Studien näher belegt werden.

7. Operation

Wenn die Gonarthrose schon so weit fortgeschritten ist, dass sich die Knorpelschicht im Kniegelenk vollständig abgebaut hat, helfen konservative Behandlungen oft nicht mehr weiter. In solchen Fällen kommen verschiedene Operationsmethoden infrage – zum Beispiel die Umstellungsoperation bei einer Fehlstellung des Kniegelenks oder der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks.

Prinzipiell kann man bei der operativen Behandlung einer Kniearthrose zwischen

  • gelenkerhaltenden Verfahren
  • und dem Einsatz eines künstlichen Kniegelenks (Endoprothetik)

unterscheiden.

Welche Operationsmethode zum Einsatz kommt, hängt von den Ursachen, dem Schweregrad der Gonarthrose und dem Alter des Patienten ab.

Die meisten gelenkerhaltenden Operationen werden mithilfe der Arthroskopie durchgeführt – das heisst, der Arzt führt über winzige Hautschnitte kleine Operationsinstrumente in das Knie ein und kann so die Gonarthrose behandeln.

Mithilfe dieser sogenannten Gelenkspiegelung kann der Arzt

  • das Kniegelenk durchspülen (Lavage),
  • Knorpelränder glätten und Auffaserungen entfernen (Shaving)
  • und zusätzliche Meniskusschäden reparieren.

Die Wirksamkeit dieser Verfahren ist allerdings zweifelhaft: In mehreren umfangreichen Studien konnte man keinen längerfristigen Nutzen der therapeutischen Arthroskopie bei einer Gonarthrose feststellen.

Osteotomie

Die Osteotomie ist eine Operationsmethode, mit der sich eine Fehlstellung der Beinachsen korrigieren lässt, die zu der Gonarthrose geführt hat. Mithilfe der Osteotomie kann der Arzt zum Beispiel X-Beine oder O-Beine begradigen. Dies führt dazu, dass die Gelenkflächen besser aufeinanderpassen und die Belastung auf das Kniegelenk günstiger verteilt wird.

Künstliches Kniegelenk

Heutzutage ist der Einsatz eines künstlichen Kniegelenks ein Routineeingriff – allein in der Schweiz erhalten jährlich über 16'000 Menschen ein künstliches Kniegelenk. Dennoch kommt ein Gelenkersatz bei einer Gonarthrose nur dann infrage, wenn alle konservativen Massnahmen nicht geholfen haben und der Betroffene stark unter den Kniebeschwerden leidet.

Ein künstliches Kniegelenk hält nicht ewig – im Schnitt muss das Implantat nach 10 bis 15 Jahren ausgetauscht werden. Aufgrund der begrenzten Haltbarkeit und der Schwierigkeit des Prothesenwechsels kommen Knieprothesen vor allem bei älteren Menschen zum Einsatz.

Es gibt verschiedene Typen von Knieprothesen:

  • der einseitige Oberflächenersatz (Schlittenprothese)
  • der komplette Oberflächenersatz
  • der vollständige Gelenkersatz mit Achsführung (Knie-TEP)

Welcher Prothesentyp der richtige ist, hängt vor allem vom Schweregrad der Gonarthrose ab – aber auch vom Alter des Patienten, dem Körpergewicht sowie den Freizeitaktivitäten.

Sowohl die Teilprothese als auch die vollständige Knieprothese können die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessern: Die Schmerzen nehmen ab und die Patienten können sich wieder besser bewegen.

Selbst wenn der Patient unter einer weit fortgeschrittenen Gonarthrose leidet, kann er in der Regel etwa zwei bis drei Monate nach dem Einsetzen der Knieprothese wieder Sport treiben.

8. Verlauf

Eine Gonarthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die sich über Jahre hinweg entwickelt. In der Regel beginnt die Arthrose im Knie schleichend – das heisst, die Betroffenen merken zunächst gar nichts von ihrem fortschreitenden Knorpelabrieb.

Wie der weitere Verlauf der Erkrankung aussieht, lässt sich aufgrund der Vielzahl der möglichen Ursachen und Risikofaktoren nicht genau vorhersagen. Übergewicht und ständige Überlastungen der Kniegelenke können zum Beispiel die Entwicklung einer Gonarthrose beschleunigen, wohingegen gezieltes Muskeltraining und regelmässige Bewegung dem Gelenkverschleiss entgegenwirken.

Fest steht: Ein abgenutzter Knorpel lässt sich nicht wieder aufbauen – daher lässt sich die Kniearthrose nicht vollständig heilen.

Es gibt jedoch verschiedene Massnahmen, die bei vielen Betroffenen die Knieschmerzen lindern. Dazu zählen zum Beispiel

  • Krankengymnastik,
  • Bewegungstherapie,
  • Knieorthesen
  • und bestimmte Medikamente.

Wenn die Gonarthrose allerdings schon sehr weit fortgeschritten ist und konservative Massnahmen erfolglos bleiben, hilft meist nur noch eine Operation.

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9. Vorbeugen

Eine Gonarthrose lässt sich nicht heilen. Daher gilt: Die beste Therapie der Gonarthrose ist deren Vorbeugung.

Sie können einer Arthrose im Knie vorbeugen oder zumindest ihr Fortschreiten hinauszögern, indem Sie die Risikofaktoren so weit wie möglich reduzieren. Konkret bedeutet das:

  • Bewegen Sie sich regelmässig (vor allem gelenkschonende Sportarten wie Schwimmen oder Radfahren sind empfehlenswert).
  • Vermeiden Sie starkes Übergewicht.
  • Achten Sie darauf, dass Verletzungen im Kniegelenk stets vollständig ausheilen.
  • Versuchen Sie, Ihre Knie so gut es geht im Alltag zu schonen: Tragen Sie zum Beispiel bequemes Schuhwerk anstatt High-Heels und vermeiden Sie eine ständige starke Kniebeugung (etwa beim Handwerken).
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