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  4. Hüftkopfnekrose (Fermurkopfnekrose)

1. Überblick

Bei einer Hüftkopfnekrose stirbt Knochengewebe im Bereich des Hüftkopfs ab, weil es nicht mehr ausreichend durchblutet ist. Ziehende Schmerzen im Hüftgelenk, in der Leistenbeuge oder im Knie sind mögliche Anzeichen. Betroffen sind vor allem Männer mittleren Alters.

Eine Hüftkopfnekrose bei Erwachsenen kann beispielsweise nach einer vorangegangenen Verletzung entstehen, so etwa nach einem Oberschenkelhalsbruch. Dabei sind die Blutgefässe, die den Hüftkopf mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen, so sehr beschädigt, dass sie ihre Aufgabe nicht mehr ausreichen erfüllen können. Die Folge: Das Knochengewebe stirbt ab – Ärzte sprechen von einer Nekrose.

In vielen Fällen bleibt die Ursache einer Hüftkopfnekrose jedoch unbekannt. Einflussfaktoren wie Alkoholismus, bestimmte Medikamente oder Fettstoffwechselerkrankungen können das Risiko für eine Hüftkopfnekrose erhöhen.

Eine Hüftkopfnekrose verläuft in mehreren Stadien. In frühen Stadien der Erkrankung verspürt der Betroffene noch keine Schmerzen, später treten diese nach Belastung auf. Ist die Hüftkopfnekrose weiter fortgeschritten, wird die Hüfte zunehmend unbeweglicher und schmerzt auch in Ruhe. In späten Stadien kann das Hüftgelenk einbrechen und seine ursprüngliche Form verlieren (deformieren). Dies kann zu Gelenkschäden und zum Gelenkverschleiss führen.

Eine Hüftkopfnekrose kann der Arzt meist mithilfe von bildgebenden Verfahren erkennen. Hierzu zählen vor allem eine Röntgenaufnahme und eine Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Therapie einer Hüftkopfnekrose ist vor allem davon abhängig, wie fortgeschritten die Erkrankung ist. Die Behandlungsmassnahmen reichen von entlastenden äusseren Hilfsmitteln (Orthesen) über eine Anbohrung des Hüftkopfs bis hin zur Hüftprothese (Gelenkersatz). Der Verlauf einer Hüftkopfnekrose kann von Person zu Person ganz verschieden sein; je früher sie erkannt und behandelt wird, umso günstiger.

Eine Hüftkopfnekrose kann auch bei Kindern auftreten (Morbus Perthes), unterscheidet sich jedoch in Verlauf und Therapie von der Hüftkopfnekrose Erwachsener.

2. Definition

Bei einer Hüftkopfnekrose ist der Hüftkopf (auch: Oberschenkelkopf, Femurkopf) nicht ausreichend durchblutet. Die Folge: Teile des Knochengewebes am Hüftkopf sind nicht mehr genug mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt – sie sterben ab.

Wenn Gewebe abstirbt, sprechen Mediziner von einer Nekrose.

Die Hüftkopfnekrose zählt zu den sogenannten aseptischen Knochennekrosen – das heisst, dass keine Krankheitserreger an der Entstehung beteiligt sind.

Schreitet die Hüftkopfnekrose beim Erwachsenen weiter voran, nimmt die Belastbarkeit des Hüftgelenks ab. Der Knochen unter der Gelenkfläche wird zunehmend brüchig, sodass die Gelenkfläche irgendwann einbricht.  Der Hüftkopf verliert seine ursprüngliche Form (Deformierung) und flacht ab. Auf Dauer kann dies zum Gelenkverschleiss führen.

Mediziner unterteilen eine Hüftkopfnekrose in mehrere Stadien. Die Stadien heissen in der Fachsprache auch ARCO-Stadien (benannt nach der Association Internationale de Recherche sur la Circulation Osseuse):

  1. Stadium 0: In diesem Stadium hat der Betroffene noch keine Beschwerden. Mit bildgebenden Verfahren wie Röntgen kann der Arzt die Erkrankung nicht nachweisen, dies ist nur durch eine Gewebeprobe möglich (histologische Untersuchung).
  2. Stadium I: Der Patient hat meist noch keine Schmerzen. Im MRT und mithilfe einer Szintigraphie kann der Arzt das abgestorbene Gewebe erkennen, Röntgen und Computertomographie bleiben weiterhin ohne Befund.
  3. Stadium II: Auch auf Röntgenbildern und anhand einer Computertomographie kann der Arzt die Nekrose jetzt erkennen, der Patient klagt über Schmerzen.
  4. Stadium III: Der Gelenkknorpel bricht auf, dabei entsteht eine sichelförmige Bruchlinie (sog. crescent sign), der Hüftkopf flacht ab.
  5. Stadium IV: Die Gelenkfläche bricht ein. Das Hüftgelenk verschleisst zunehmend.

Die Stadien 0 und I sind reversibel, das heißt, in diesen Stadien ist noch eine spontane Selbstheilung möglich.

Auch bei Kindern kann eineHüftkopfnekrose entstehen, die man als Morbus Perthes bezeichnet. Morbus Perthes ist ein eigenständiges Krankheitsbild, das anders verläuft und anders behandelt wird als die Hüftkopfnekrose beim Erwachsenen.

Häufigkeit

Eine Hüftkopfnekrose bei Erwachsenen ist relativ häufig. Sie macht sich überwiegend zwischen dem 25. und dem 55. Lebensjahr bemerkbar, die meisten Patienten sind bei der Diagnose etwa 35 Jahre alt. Männer sind wesentlich häufiger betroffen als Frauen – sie erkranken viermal so oft.

3. Ursachen

Eine Hüftkopfnekrosekann zum Beispiel nach einer Verletzung (Trauma) auftreten – etwa nach einer Schenkelhalsfraktur oder nach einer Verrenkung im Hüftgelenk (Hüftluxation). Mediziner sprechen dann von einer posttraumatischen Hüftkopfnekrose.

Durch die jeweilige Verletzung sind die Arterien, die Hüftkopfe und der Schenkelhals versorgen, zerstört oder abgerissen – Gewebeareale werden nicht mehr durchblutet, sodass sie absterben. Die Nekrose kann sich auch noch mehrere Jahre nach der ursächlichen Verletzung entwickeln.

In vielen Fällen sind die Ursachen einer Hüftkopfnekrose jedoch unbekannt – eine Verletzung ist nicht vorausgegangen. Eine Hüftkopfnekrose ohne erkennbare Ursachen bezeichnen Ärzte auch als idiopathische Hüftkopfnekrose (idiopathisch = ohne erkennbare Ursache).

Obwohl man die genauen Ursachen der idiopathischen Hüftkopfnekrose nicht kennt, gibt es eine Reihe von Risikofaktoren, welche die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung erhöhen, indem sie die Festigkeit der Knochen vermindern. Zu solche Risikofaktoren zählen zum Beispiel:

 

 

Hüftkopfnekrose bei Kindern

 

Die Ursachen der Hüftkopfnekrose bei Kindern (Morbus Perthes) sind nicht bekannt. Man vermutet, dass mehrere Einflüsse eine Rolle bei der Entstehung spielen – unter anderem genetische Faktoren, Veränderungen an den Gefässen (Gefässanomalien), eine erhöhte Zähflüssigkeit des Bluts oder eine verzögerte Skelettentwicklung.

4. Symptome

Eine Hüftkopfnekrose bei Erwachsenen macht sich oft erstmals mit ziehenden Schmerzen in der Hüfte oder in der Leistenbeuge bemerkbar, die vor allem bei Belastung auftreten – viele Betroffene berichten aber auch von Schmerzen im Kniegelenk. Es können immer wieder schmerzfreie Phasen dazwischen liegen.

Im weiteren Verlauf ist die Beweglichkeit des betroffenen Hüftkopfs mehr und mehr eingeschränkt und die Schmerzen treten zunehmend auch in Ruhe auf. Der Betroffene nimmt beim Laufen eine Schonhaltung ein («Schmerzhinken»).

Eine Hüftkopfnekrose, die nicht Ursache einer Verletzung ist, tritt bei bis zu 7 von 10 Betroffenen beidseitig auf – also sowohl am linken als auch am rechten Hüftkopf.

5. Diagnose

Unklare Hüftschmerzen oder Schmerzen in Knie oder Leiste, die bereits über mehrere Wochen hinweg anhalten, können erste Hinweise auf eine Hüftkopfnekrose sein. Daher wird der Arzt zunächst einige Fragen stellen; so wird er beispielsweise wissen wollen:

  • Wo treten Beschwerden auf?
  • Wann treten die Beschwerden auf (in Ruhe oder bei Belastung)?
  • Wie lange halten die Beschwerden bereits an?

Bestimmte Faktoren können das Risiko für eine Hüftkopfnekrose erhöhen. Daher wird der Arzt möglicherweise wissen wollen, ob bei Ihnen solche Risikofaktoren vorliegen. So wird er zum Beispiel fragen,

  • ob Sie an bestimmten Erkrankungen leiden (z.B. Fettstoffwechselstörungen),
  • ob Sie bestimmte Medikamente (z.B. Kortison) nehmen,
  • ob Sie Rauchen oder Alkohol trinken oder
  • ob Sie schwanger sind.

Nach dem Gespräch folgt eine gründliche körperliche Untersuchung. Ist die Hüftkopfnekrose bereits vorangeschritten, ist die Bewegung des Hüftkopfs deutlich eingeschränkt. Auch kann die Beinlänge verkürzt sein.

Da eine Hüftkopfnekrose oft gleichzeitig auf der rechten und linken Seite auftritt, wird der Arzt immer beide Hüftköpfe untersuchen. In der Regel fertigt er zunächst ein Röntgenbild des Beckens und der Hüftgelenke an. Im fortgeschrittenen Stadium der Nekrose kann er die Diagnose meist anhand des Röntgenbilds stellen.

Anders im Frühstadium der Erkrankung: Hier kann man die Nekrose im Röntgenbild noch nicht oder nicht eindeutig nachweisen. Hat das Röntgenbild keine Auffälligkeiten ergeben und halten die Beschwerden weiter an, wird der Arzt daher eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchführen. Die Knochenveränderungen, die mit der Nekrose einhergehen, kann man mithilfe einer Magnetresonanztomographie bereits im frühen Stadium (Stadium 1) erkennen. Auch mit einer Szintigraphie kann der Arzt die Erkrankung bereits früh diagnostizieren. Gegebenenfalls wird er auch eine Computertomographie (CT) durchführen.

Im Anfangsstadium, wenn sie noch keine Beschwerden bereitet, kann man eine Hüftkopfnekrose nur anhand einer Gewebeprobe diagnostizieren.

Mithilfe seiner Untersuchungen muss der Arzt auch Erkrankungen, die mit ähnlichen Symptomen einhergehen, ausschliessen – so zum Beispiel eine Entzündung des Hüftgelenks (Coxitis) oder eine Hüftgelenkarthrose.

6. Therapie

Bei einer Hüftkopfnekrose hängt die Therapie von verschiedenen Faktoren ab, so insbesondere davon,;

  • was die Erkrankung ausgelöst hat (z.B. eine Nekrose nach einer Schenkelhalsfraktur),
  • wie alt der Patient ist,
  • wie gross der abgestorbene Gewebebereich ist.

Ziel der Therapie ist es, die Beschwerden zu lindern und den Hüftkopf so gut wie möglich zu erhalten.

Konservative Therapie

Ist der Knochen noch nicht zu stark geschädigt, kann der Arzt es im Frühstadium zunächst mit einer konservativen Therapie versuchen, das heisst, es wird noch nicht operiert. Gegen die Beschwerden können schmerzlindernde Medikamente helfen – zum Beispiel sogenannte nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR).

In frühen Stadien kann der Arzt gegebenenfalls sogenannte Prostaglandine mit dem Wirkstoff Iloprost verschreiben, was die Durchblutung verbessern soll. Der Wirkstoff ist nicht speziell zur Behandlung einer Hüftkopfnekrose zugelassen, der Arzt kann ihn aber zur Therapie mit Einverständnis des Patienten in Erwägung ziehen.

Darüber hinaus kann man versuchen, die Gelenk- und Muskelfunktion mit physiotherapeutischen Massnahmen zu erhalten und die Hüfte mithilfe von Gehstützen oder Schienen (Orthesen) zusätzlich zu entlasten. Allerdings konnte man bislang nicht beweisen, dass die Entlastung den Verlauf der Krankheit positiv beeinflusst.

Operation

Mithilfe einer Operation kann man versuchen, den zerstörten Teil des Hüftkopfes zu entlasten oder mit Knochensubstanz aufzufüllen. Zu möglichen operativen Therapiemöglichkeiten zählen:

  • Hüftkopfanbohrung (Markraumbohrung, Markraumdekompression): Durch Anbohren des Hüftkopfkerns sinkt der erhöhte Druck im Knochen, was die Durchblutung des betroffenen Knochenabschnitts verbessert und den Schmerz lindert. Die Hüftkopfanbohrung kann nur durchgeführt werden, wenn es noch nicht zum Gelenkeinbruch gekommen ist.
  • Umstellungsosteotomie: Die Umstellungsosteotomie bietet sich vor allem im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung (Stadien II und III) an. Dabei entnimmt der Chirurg den abgestorbenen Knochenteil, um die Position des deformierten Hüftkopfs zu ändern. Ziel ist es, die Gelenkflächen wieder passend zueinander auszurichten beziehungsweise den geschädigten Bereich zu entlasten. Der Knochen wird durchtrennt und die Fragmente anschliessend wieder in normaler Position zusammengesetzt und mit Metallimplantaten fixiert.
  • Knochentransplantate: Die Hüftkopfanbohrung kann mit einer Knochentransplantation kombiniert werden. Dabei wird gesunder, körpereigener Knochen in den Hüftkopf transplantiert. Je nach Eingriff kann dabei ein Knochenstück samt seines dazugehörigen Blutgefässes in den Hüftkopf eingesetzt werden (sog. vaskulisierte Knochentransplantation). Diese Operation ist relativ kompliziert und sollte nur in speziellen Zentren durchgeführt werden.
  • Künstliches Hüftgelenk (Hüft-TEP): Ist die Hüftkopfnekrose fortgeschritten und der Gelenkkopf bereits eingebrochen, muss das Hüftgelenk ersetzt werden.

7. Verlauf

Eine Hüftkopfnekrose kann sich sehr unterschiedlich entwickeln. Der Verlauf ist nicht immer vorhersehbar. Die Nekrose schreitet meist voran, kann aber auch zwischenzeitlich zum Stillstand kommen. Es gibt Verläufe, bei denen der Betroffene lange Zeit kaum Schmerzen verspürt.

Bei einer rechtzeitigen Therapie in frühen Stadien verläuft die Erkrankung oft günstig. In den Stadien 0 und I ist eine Selbstheilung möglich. Die Prognose ist umso besser, je weniger Gewebe abgestorben ist.

In vielen Fällen schreitet die Nekrose allerdings mit der Zeit fort, was zur Deformierung des Hüftkopfs führt. In vielen Fällen ist innerhalb einiger Jahre damit zu rechnen, dass die betroffene Stelle am Knochen einbricht. Langfristig kommt es oft zum schweren Gelenkverschleiss (Arthrose) am Hüftkopf. Ungünstig für die Prognose ist ein spätes Stadium bei der Diagnose oder der Einbruch des Hüftkopfs. Ohne jegliche Behandlung ist das Gelenk nach etwa zwei Jahren zerstört.

8. Vorbeugen

Einer Hüftkopfnekrose können Sie nicht direkt vorbeugen – teilweise entsteht sie nach Verletzungen, teilweise ist die Ursache aber auch unbekannt.

Einige Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an einer Hüftkopfnekrose zu erkranken. Hierzu zählen beispielsweise Fettstoffwechselstörungen, Alkoholismus oder bestimmte Medikamente. Nicht alle Faktoren können Sie aktiv beeinflussen – mithilfe eines gesunden Lebensstils können Sie jedoch Ihr allgemeines Risiko für viele Krankheiten senken. Eine ausgewogene Ernährung und reichlich Bewegung sind hier das A & O!

Suchen Sie bei Beschwerden wie unerklärlichen Schmerzen in der Hüfte, in der Leistenbeuge oder im Knie den Arzt auf. Er kann mithilfe einfacher Untersuchungen herausfinden, ob möglicherweise eine Hüftkopfnekrose hinter Ihren Symptomen steckt!