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  4. Impingementsyndrom (Engpasssyndrom)

Von Veröffentlicht am 01.01.1970

1. Überblick

Ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) oder einfach nur Impingement liegt vor, wenn die Schulter in bestimmten Positionen oder bei Belastung schmerzt. Ausgelöst werden die Beschwerden dadurch, dass Weichteile bewegungsbedingt am Schulterdach eingeklemmt werden oder dort anstossen (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss).

Die Weichteile können dabei verschlissen oder entzündlich verändert sein. Das Impingementsyndrom zählt zu den häufigsten Ursachen von Schulterschmerzen.

Der Begriff «Engpasssyndrom» beschreibt den Grund für die Schmerzen: Bei bestimmten Bewegungen verkleinert sich der Raum unter dem Schulterdach (Subakromialraum).

Liegt ein Impingementsyndrom vor, reicht der Platz nicht aus, um alle dort verlaufenden Strukturen reibungslos unterzubringen. Hinzu kommt häufig ein mechanisches Hindernis am Schulterdach (Akromion), etwa ein Knochensporn oder eine ungünstige Form.

Besonders häufig hängt die Sehne des Obergrätenmuskels (Musculus supraspinatus) mit den Schmerzen beim Impingementsyndrom zusammen. Diese sogenannte Supraspinatussehne verläuft dicht unterhalb des Schulterdachs und ist Teil der Rotatorenmanschette, einem Gefüge aus Muskeln und deren Sehen, die den Kopf des Oberarmknochens umschliessen.

Das Impingementsyndrom führt zu bewegungs- und positionsabhängigen Schmerzen, die auch nachts auftreten. Betroffene können den Arm oft kaum noch seitlich heben und viele alltägliche Vorgänge – etwa ein Hemd anzuziehen oder sich am Rücken zu waschen – sind nur noch unter Schmerzen möglich.

Beim seitlichen Anheben schmerzen Arm und Schulter vor allem in einem Winkel von circa 60 Grad bis 120 Grad. Ärzte nennen dies schmerzhaften Bogen (engl.: painful arc).

Die Diagnose eines Impingementsyndroms kann der Arzt meist bereits durch die Schilderungen des Patienten und die Untersuchung stellen. Ergänzend erfolgen Ultraschalluntersuchungen der Schulter und eventuell weitere bildgebende Massnahmen wie MRT (Kernspin) und Röntgen.

Die Therapie richtet sich nach der Ursache des Impingements, dem Ausmass der Beschwerden, also dem Leidensdruck des Betroffenen, und dem Ausmass der Sehnenschädigung. In leichteren Fällen kommen vorwiegend Medikamente, physikalische Therapie und ein  gezieltes Übungsprogramm zum Einsatz.

Eine Operation (sog. subakromiale Dekompression, Akromioplastik) ist bei einem Impingementsyndrom meist erst bei ausgeprägten Formen nötig oder wenn die anderen Behandlungen die Beschwerden nicht bessern.

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2. Definition

Der Begriff Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) steht laut Definition für eine vor allem durch Schmerzen verursachte eingeschränkte Funktion oder Beweglichkeit eines Gelenks. Sehr häufig betrifft das Impingement (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss) die Schulter; es kann auch an anderen Gelenken auftreten, etwa am Hüftgelenk.

Die Begriffe «Engpasssyndrom» und «Schulterenge» weisen auf den Grund für die Schmerzen hin: Bei bestimmten Bewegungen und in bestimmten Positionen reicht der Platz nicht aus, um vorhandene Strukturen reibungslos zu beherbergen. In den meisten Fällen wird der Raum unterhalb des Schulterdachs (Subakromialraum) eingeengt und Gewebe stösst an das Schulterdach (Akromion oder Acromion) oder klemmt dort ein. Das Akromion ist ein knöcherner Vorsprung des Schulterblatts, der sich oberhalb des Schultergelenks befindet. Es liegt ein Impingement der Schulter vor – Mediziner sprechen dann von einem subakromialen Impingementsyndrom.

Es lassen sich zwei Arten unterscheiden:

  1. das primäre oder Outlet-Impingement
  2. das sekundäre oder Non-Outlet-Impingement

Beim Outlet-Impingement der Schulter engen mechanische Ursachen den Raum unter dem Schulterdach ein. Hierzu zählen etwa ein sogenannter Knochensporn oder ein hakenförmig geformtes oder zu stark geneigtes Schulterdach. Beim Non-Outlet-Impingement der Schulter führen andere Ursachen dazu, dass der Platz unter dem Schulterdach nicht ausreicht, so zum Beispiel:

  • eine chronische Entzündung des Schleimbeutels (Bursitis),
  • Schäden an der langen Sehne des Bizeps,
  • eine Rotatorenmanschettenruptur oder
  • eine gestörte Biomechanik (z.B. Schultersteife oder muskuläres Ungleichgewicht).

Bei einem muskulären Ungleichgewicht (muskuläre Dysbalance) wird auch von einem funktionellen Impingement der Schulter gesprochen.

Besonders häufig ist die sogenannte Supraspinatussehne für die Schmerzen beim Impingementsyndrom verantwortlich.

Supraspinatussehne

Die Supraspinatussehne, die Sehne des Obergrätenmuskels (Musculus supraspinatus), verläuft dicht unterhalb des Schulterdachs im sogenannten Subakromialraum. Die Supraspinatussehne ist Teil der Rotatorenmanschette. Die Rotatorenmanschette besteht aus den Sehnen vierer Muskeln, die das Schultergelenk eng umschliessen. Von diesen vier Muskeln und Sehnen muss die Supraspinatussehne die höchsten Belastungen aushalten. Daher stellt sie oft die Ursache für die Schmerzen dar, die beim Impingementsyndrom auftreten.

Die Aufgabe der Supraspinatussehne besteht darin, über Muskelzug den Arm nach aussen abzuspreizen (Abduktion). Vor allem ab einem Winkel von 60 Grad benötigt der Arm die Kraft des Obergrätenmuskels für diese Bewegung.

Beim seitlichen Anheben des Arms gleitet die Supraspinatussehne unter einem Band hindurch, das den Rabenschnabelfortsatz (Coracoid) und das Schulterdach (Akromion) verbindet. Es heisst Ligamentum coracoacromiale. Beim weiteren Abspreizen des Arms gerät die Sehne zwischen den grossen Höcker des Oberarmknochens (Tuberculum majus), das genannte Band und das Schulterdach.

3. Ursachen

Einem Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) können verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Sehr häufig betrifft das Impingement die Schulter, mitunter auch das Hüftgelenk. Die Begriffe «Engpasssyndrom» und «Schulterenge» leiten sich vom Anlass der Schmerzen ab: Das Syndrom entsteht, wenn bei bestimmten Bewegungen unter dem Schulterdach nicht genügend Platz für die dort verlaufenden und an Bewegungen beteiligten Weichteilgewebe vorhanden ist.

In den meisten Fällen liegt ein sogenanntes subakromiales Impingementsyndrom vor – der Raum unterhalb des Schulterdachs (Subakromialraum) wird eingeengt und Gewebe stösst dort an oder klemmt ein (engl. impingement = Aufprall, Zusammenstoss, Anstoss).

Für ein Impingementsyndrom typische Ursachen sind:

  • Einklemmung, Verletzung, Verschleiss (Einriss, Auffaserung) oder Entzündung eines Muskels bzw. seiner Sehne (vor allem der Supraspinatussehne)
  • Einklemmung oder Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subacromialis), von Teilen der Gelenkkapsel oder der langen Bizepssehne
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4. Symptome

Die für ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) typischen Symptome sind Schulterschmerzen, die bei bestimmten Bewegungen und in bestimmten Positionen sowie nachts auftreten. Die Beschwerden können sich trotz unterschiedlicher Auslöser stark ähneln. Ein Impingement kann zudem am Hüftgelenk auftreten und dort Schmerzen auslösen.

Das Impingementsyndrom der Schulter schränkt die Beweglichkeit des Arms ein: Er lässt sich schmerzbedingt oft kaum noch heben, da Weichteilgewebe einklemmt. Viele alltägliche Vorgänge – etwa das Anziehen eines Hemdes oder die Körperhygiene – sind nur noch unter Schmerzen möglich.

Da bei einem Impingementsyndrom die Symptome oft beim seitlichen Abspreizen des Arms (Abduktion) auftreten und sich in bestimmten Bewegungsbereichen zeigen, sprechen Ärzte auch vom sogenannten schmerzhaften Bogen (engl. painful arc). Halten Betroffene den Arm schließlich senkrecht nach oben, verschwinden die Schmerzen meist wieder.

Die Schmerzen durch ein Impingementsyndrom können von der Schulter in Richtung Arm ausstrahlen und auch dort unangenehme Symptome verursachen oder andersherum. Manchmal schmerzt auch nur der Oberarm oder nur die Schulter.

Der nächtliche Schmerz entsteht, wenn der Betroffene auf der erkrankten Seite liegt oder sich unbewusst im Schlaf dorthin dreht.

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5. Diagnose

Beim Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) erfolgt die Diagnose meist schon anhand der typischen Beschwerden und einer körperlichen Untersuchung. Die mit dem Impingementsyndrom einhergehenden Schulterschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden im orthopädischen Alltag – Ärzten ist das Krankheitsbild daher sehr vertraut.

In aller Regel erfragt der Arzt vor der Untersuchung die Krankengeschichte (Anamnese):

  • Wo tut es weh?
  • In welchen Situationen schmerzt die Schulter oder der Arm?
  • Seit wann bestehen die Schmerzen?
  • Schmerzt sie ständig oder nur bei bestimmten Bewegungen oder in bestimmten Positionen?
  • Treten die Schmerzen auch nachts auf?
  • Sind Beweglichkeit oder Kraft eingeschränkt?
  • Liegt eine bekannte Schulterverletzung vor, etwa nach einem Sturz oder Anprall?
  • Treiben Sie Sport? Welchen?
  • Was machen Sie beruflich?

Bei den letzten beiden Fragen geht es darum, möglicherweise bestehende Risikofaktoren für Schulterverletzungen beziehungsweise Schulterverschleiss zu erfahren. Dazu zählen zum Beispiel Überkopfsportarten wie Handball, Volleyball, Basketball, Tennis oder bestimmte Berufe wie Maler.

Als nächstes folgt die körperliche Untersuchung. Wichtige Informationen leiten sich eventuell schon aus den Bewegungen des Betroffenen ab. Wenn er das Hemd auszieht, offenbaren sich mitunter gestörte Bewegungsabläufe und ein Vermeidungsverhalten ist erkennbar: Der Betroffene schont den Arm, um Schmerzen zu entgehen.

Wichtiger noch ist die Untersuchung des Betroffenen mit speziellen Untersuchungsgriffen und -methoden. Typische klinische Funktionstests, die der Arzt beim Impingementsyndrom anwendet, um die Diagnose zu sichern, sind:

 

  • Jobe-Test (Supraspinatus-Test)
  • Impingement-Test nach Neer (Neer-Test)
  • Hawkins-Test
  • Test, ob ein schmerzhafter Bogen (engl.: painful arc) besteht
  • Nackengriff
  • Schürzengriff

Der Jobe-Test läuft zum Beispiel folgendermassen ab: Der aufrecht stehende oder sitzende Patient führt beide Arme in die Horizontale (90°), beugt sie in dieser Ebene um etwa 30 Grad und dreht die Hände so, dass die Daumen zum Boden zeigen (als würde man eine Dose ausschütten). Aus dieser Position heraus versucht der Arzt, die Arme des Betroffenen gegen dessen Widerstand nach unten zu drücken. Setzt der Betroffene auf einer Seite nur wenig entgegen, spricht dies für eine Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach, eine gereizte Sehne oder einen Sehnenriss. All diese Zustände können mit einem Impingementsyndrom einhergehen.

Das für eine Enge, Reizung oder Entzündung im Schultergelenk typische Bild des schmerzhaften Bogens ist häufig richtungsweisend für die Impingementsyndrom-Diagnose.

Beim Schürzengriff fasst man mit beiden Händen an den Rücken, wobei die Daumen nach oben zeigen – wie beim Binden einer Schürze. Beim Nackengriff fordert der Arzt den Patienten auf, beide Hände in den Nacken zu legen (die Daumen zeigen dabei nach unten). Beide Griffe können Schmerzen verursachen.

Weitere Untersuchungen

Um bei Verdacht auf ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) die Diagnose zu sichern, können weitere Untersuchungen notwendig sein. So tastet der Arzt beispielsweise die Sehnenansätze, Gelenke und Triggerpunkte ab. Triggerpunkte sind Reizpunkte, deren Berührung Schmerzen auslösen kann. Er untersucht den Schulterbereich auf Muskelverkürzungen und prüft die Beweglichkeit der Gelenke. Gegebenenfalls schliesst sich eine neurologische Untersuchung an, um zum Beispiel eine Einklemmung eines Nervs abzuklären.

Weitere Rückschlüsse über die Beschaffenheit des Schultergelenks und den Platz unter dem Schulterdach erlauben bildgebende Verfahren wie:

 

  • Ultraschall (Sonographie)
  • MRT (Magnetresonanztomographie)
  • Röntgenuntersuchung

Mithilfe einer Ultraschalluntersuchung lassen sich vor allem die Muskeln, Sehnen und Bänder sowie eventuell vorhandene Gelenkergüsse (krankhafte Flüssigkeitsansammlungen in Gelenken) beurteilen. Ebenfalls aufschlussreich kann die Untersuchung mittels MRT (Magnetresonanztomographie) sein. Weiterhin kann der Arzt ein örtliches Betäubungsmittel unter das Schulterdach spritzen. Bessern sich die Beschwerden, weist das auf ein subakromiales Impingement hin.

Schliesslich fasst der Arzt die Ergebnisse des Gesprächs, der klinischen Tests und der Ultraschall-, Röntgen- oder MRT-Untersuchung zusammen und stellt eine Diagnose.

Ergeben all die Untersuchungen keinen klaren Anhalt, was die Schulterschmerzen verursacht, kann unter Umständen eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) Klarheit bringen. Bei dieser Operation in Schlüssellochtechnik (minimal-invasiv) verschafft sich der Arzt einen direkten Eindruck von den Strukturen im Schultergelenk. Falls erforderlich, kann er im gleichen Zug auch therapieren – etwa einengende Knochenvorsprünge oder entzündetes Gewebe abtragen oder einen Sehnenriss nähen.

6. Therapie

Ein Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) erfordert meist eine individuell abgestimmte Therapie. Die Art der Behandlung hängt unter anderem von Ursache, Ausmass und Dauer der Schmerzen ab. Auch der Beruf des Betroffenen spielt eine Rolle, da manche Menschen mehr auf ein gesundes, schmerzfreies Schultergelenk angewiesen sind (etwa Maler).

Zu Beginn erfolgt beim Impingementsyndrom meist eine nicht-operative (konservative) Therapie. Sie umfasst Medikamente und Physiotherapie. Trotz der intensiven Behandlung vergehen häufig mehrere Wochen bis Monate, bis die Betroffenen beschwerdefrei sind und sich ihr Impingementsyndrom merklich gebessert hat. Etwas Geduld sollte also jeder mitbringen.

Die Therapie verfolgt drei Ziele:

  1. die Funktion des Gelenks wiederherzustellen
  2. die volle Kraft der Muskulatur wiederzugewinnen
  3. Schmerzfreiheit herbeizuführen

Gelingt es nicht, die Schulterschmerzen und die eingeschränkte Funktion mit der konservativen Therapie zu bessern, sollte gemeinsam mit dem Arzt beraten werden, ob eine Operation angezeigt ist und Linderung verspricht.

Egal ob konservativ oder operativ therapiert wird – fast immer gilt: Sie können selbst erheblich dazu beitragen, Ihre Schulterschmerzen zu lindern oder ganz loszuwerden.

Konservative Therapie

Bei einem Impingementsyndrom schliesst die konservative Therapie schmerzstillende (analgetische) und entzündungshemmende (antiphlogistische) Medikamente sowie physikalische Therapie und ein gezieltes Bewegungsprogramm ein.

Geeignet sind Medikamente, die

  • die Entzündung hemmen, sog. NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika),
  • die Schmerzen lindern (Analgetika),
  • der Arzt unter das Schulterdach spritzt hier besteht das Risiko, dass die Medikamente (sog. Glukokortikoide) die Sehnen zusätzlich schädigen können. Daher beschränkt sich die Zahl der Injektionen meist auf 3.

Die physiotherapeutische Behandlung des Impingementsyndroms umfasst mehrere Aspekte:

 

  • gezielte Gymnastik mit Muskelaufbautraining (vorausgesetzt sie verursacht keine Schmerzen)
  • manuelle Therapie
  • unterstützende physikalische Therapie, z. B. Kältetherapie im akuten Stadium, heisse Rolle (Wärmetherapie) bei länger bestehenden Beschwerden, Ultraschallbehandlung, Interferenzstrombehandlung (ein Art der Elektrotherapie)

Der Physiotherapie kommt beim Impingementsyndrom eine wichtige Rolle zu: Sie dient dazu, die Muskeln der Rotatorenmanschette zu kräftigen und die Position des Oberarmkopfes im Schultergelenk so zu verändern, das unter dem Schulterdach wieder genug Platz für die Sehnen und anderen Strukturen bleibt. Als Rotatorenmanschette wird eine Muskelgruppe im Schultergelenk bezeichnet.

Bei den Übungen sollte das betroffene Schultergelenk nicht überlastet oder falsch belastet werden. Zudem sollten Sie während der Gymnastik keine Schmerzen haben.

Im akuten Stadium empfiehlt es sich manchmal, das Schultergelenk vorübergehend ruhigzustellen. Dabei besteht jedoch die Gefahr, dass sich eine Schultersteife entwickelt. Fragen Sie Ihren Arzt oder Physiotherapeuten, wie Sie vorgehen sollen.

Wichtig ist, dass Sie die physiotherapeutischen Übungen auch zu Hause machen und so aktiv dazu beitragen, dass die Muskeln wieder zu Kräften kommen. Besonders bedeutsam sind Regelmässigkeit und Ausdauer der Physiotherapie: In Absprache mit dem Arzt und Physiotherapeuten empfiehlt sich ein Training über mehrere Monate hinweg, zum Beispiel an fünf Tagen pro Woche für 15 bis 30 Minuten. Bauen Sie die Übungen fest in Ihren Tagesablauf ein – trainieren Sie zum Beispiel immer morgens vor dem Frühstück. Diese Art der Routine erleichtert Ihnen, wirklich kontinuierlich Ihre Muskeln zu kräftigen.

Operation

In folgenden Situationen sollten Patient und Arzt bei einem Impingementsyndrom gemeinsam überlegen, ob eine Operation weiterhelfen kann:

  • wenn Medikamente und Physiotherapie nicht den gewünschten Erfolg bringen,
  • wenn die Schulterschmerzen trotz der konservativen Therapie stärker werden,
  • wenn der Betroffene weiterhin unter nachts auftretenden Schmerzen und Kraftlosigkeit in der Schulter leidet, also Beschwerden, die ihn sichtlich einschränken und seine Lebensqualität herabsetzen,
  • bei bestimmten Berufsgruppen, die auf ihre Schulter sehr angewiesen sind, und
  • bei aktiven Sportlern, die einer Überkopfsportart nachgehen, zum Beispiel Tennis- oder Handballspieler.

In vielen Fällen hat ein Impingementsyndrom mechanische Ursachen: Ein Knochensporn am Schulterdach (Akromion) oder ein hakenförmig geformtes oder zu stark geneigtes Akromion engen den Raum ein, es handelt sich um ein sogenanntes subakromiales Outlet-Impingement. In der Folge klemmt Gewebe ein und die Schulter schmerzt bei bestimmten Bewegungen und in bestimmten Positionen. Die Operation zielt darauf ab, den Raum unter dem Schulterdach (Subakromialraum) zu erweitern. Das geeignete Verfahren heisst (arthroskopische) subakromiale Dekompression oder Akromioplastik.

Liegen dem Impingementsyndrom keine mechanischen Ursachen zugrunde, sondern ein sogenanntes Non-Outlet-Impingement (z.B. chronische Entzündung des Schleimbeutels), ist in der Regel keine Akromioplastik angezeigt.

Heutzutage kann die Mehrzahl der Betroffenen mittels Schlüssellochchirurgie, einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie), operiert werden. Eine offene Operation, bei der ein grösserer Hautschnitt erfolgt, lässt sich bei einem Impingementsyndrom meist umgehen.

Bei der Gelenkspiegelung erhält der Arzt dank eines optischen Instruments (Endoskop) freien Blick auf den Raum unter dem Schulterdach und kann die umliegenden Strukturen begutachten. Über einen weiteren sehr kleinen Schnitt führt er bei Bedarf ein Instrument ein, mit dem er Gewebe abtragen kann. Mit kleinen Fräsen entfernt er Teile des Unterrands des Akromions und entnimmt den darunter gelegenen Schleimbeutel (Bursa subacromialis). Liegt auch eine Verletzung der Rotatorenmanschette vor – etwa ein Teilriss der Supraspinatussehne (Partialruptur) –, kann und wird er sie je nach Ausmass gleich mitversorgen.

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Nachbehandlung

Wenn bei einem Impingementsyndrom eine Operation nötig war, schliesst sich stets eine intensive und konsequente Nachbehandlung an. Erfolgte eine Akromioplastik (subakromiale Dekompression), stehen folgende Schritte an:

  • Die operierte Schulter wird meist für etwa 24 Stunden in einem Verband ruhiggestellt (sog. Gilchrist-Verband).
  • Im Lauf der ersten und zweiten Woche stehen passive Bewegungsübungen auf dem Plan, zusätzlich versucht der Physiotherapeut, die Schulter beweglicher zu machen (zu mobilisieren).
  • Ab der dritten Woche nach der Operation übt der Betroffene aktiv, also mithilfe seiner eigenen Muskelkraft.

Im Anschluss muss er mithilfe derPhysiotherapie die Muskeln der Rotatorenmanschette schrittweise wiederaufbauen und kräftigen. Für alle Übungen gilt: Sie dürfen nicht schmerzen!

7. Verlauf

Bei einem Impingementsyndrom (Engpasssyndrom) hängt der Verlauf unter anderem von der jeweiligen Ursache und der Dauer der Schulterbeschwerden ab. Die physiotherapeutischen Behandlung erfordert in jedem Falle Geduld und Ausdauer: Oft dauert es Wochen bis Monate, bis sich die Beschwerden deutlich bessern und vorher schmerzhafte Bewegungen keine Probleme mehr bereiten.

Komplikationen

In der Folge eines Engpasssyndroms kann es zu Entzündungen, Verschleisserscheinungen und Einrissen der Sehnen der Rotatorenmanschette im Schultergelenk kommen. Der Schleimbeutel unter dem Schulterdach (Bursa subacromialis) kann sich ebenfalls entzünden, Ärzte sprechen dann von einer Bursitis.

Eine mögliche Komplikation einer Operation, aber auch einer Ruhigstellung ohne operativen Eingriff besteht darin, dass sich eine Schultersteife (Frozen Shoulder) entwickelt. Dem können Sie durch gezielte Physiotherapie und eine abgestimmte Nachbehandlung aktiv vorbeugen.

8. Vorbeugen

Einem Impingementsyndrom können Sie nur bedingt vorbeugen. In jedem Fall ratsam sind ein gezieltes Muskeltraining der Rotatorenmanschette (eine Muskelgruppe im Schultergelenk), eine gute Haltung und ausreichend Bewegung und Entspannung der Schulter- und Armmuskeln.

Zum Training eignen sich zum Beispiel Schulterübungen, die Sie zuhause selbst regelmässig machen können. Trainieren Sie nur in Massen – Überlastung führt eher zu Schulterschmerzen, als dass sie hilft.

Bestimmte Berufe und Sportarten erhöhen das Risiko, ein Impingementsyndrom der Schulter zu entwickeln: nämlich all jene, bei denen der Arm über Kopf gehoben und gehalten werden muss (Überkopfsportarten). Beispiele wären Tennis, Volleyball, Badminton und Handball. Beruflich sind vor allem Maler und Maurer gefährdet.

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