1. Home
  2. Gesundheit
  3. Krankheit
  4. Lungenembolie (Lungenthrombembolie, Lungenarterienembolie)

Lungenembolie

(Lungenthrombembolie)
Von

1. Überblick

Eine Lungenembolie entsteht, wenn sich ein Blutgerinnsel von einer Gefässwand im Körper löst, über die Blutbahnen und das Herz in die Lunge «wandert» und dort ein Gefäss teilweise und vollständig verschliesst.

In 90 Prozent der Fälle stammt dieses Blutgerinnsel aus einer Vene des Beckens oder eines Beins. Nur selten entsteht eine Lungenembolie durch Gewebeteile (z.B. Teile eines Tumors), Fruchtwasser, Luftblasen oder Fetttröpfchen, die ebenfalls über die Blutbahnen in die Lunge einwandern und dort ein Gefäss «verstopfen». 

Dieses Bild kann nicht angezeigt werden.

Eine Lungenembolie kann ganz unterschiedliche Symptome verursachen – es gibt nicht «das eine» Symptom, das eindeutig auf eine Lungenembolie hinweist. Die genauen Beschwerden hängen zum einen davon ab, wie gross das eingeschwemmte Gerinnsel ist und zum anderen, welche Gefässe der Lunge es verschliesst. Die Beschwerden treten einzeln oder kombiniert auf, typisch sind:

  • plötzliche Atemnot,
  • beschleunigte Atmung,
  • Schmerzen in der Brust,
  • Ohnmacht,
  • Schock
  • Husten (evtl. mit Blutbeimengung),
  • Angst und Beklemmungsgefühle,
  • Schweissausbrüche
  • und ein schneller Herzschlag (Herzrasen).

Häufig wiederholen sich diese Symptome, da eine Lungenembolie oft in Schüben auftritt.

Je nach Grösse des verschlossenen Gefässes kann eine Lungenembolie ohne Symptome (bei sehr kleinen Gefässen), mit deutlichen Beschwerden oder sogar tödlich verlaufen. Bei einer grösseren Lungenembolie setzen die Symptome schlagartig ein und der Betroffene fühlt sich plötzlich krank.

Da bei einer Lungenembolie die Symptome vielfach flüchtig und nicht eindeutig sind, fällt es mitunter schwer, schnell die richtige Diagnose zu stellen. Besonders bei bettlägerigen Menschen können Anzeichen für eine Thrombose fehlen.

Es gibt einige Faktoren, die das Risiko einer Lungenembolie erhöhen:

  • Längere Bettruhe oder Bettlägerigkeit,
  • gewisse Operationen,
  • schwere Verletzungen,
  • Krebserkrankungen
  • und ein hohes Lebensalter

zum Beispiel begünstigen, dass ein Blutgerinnsel (Thrombus) entsteht, das bis in die Lungenarterien geschwemmt werden kann. Daher gilt: Ein hohes Risiko für eine Thrombose geht auch häufig mit einem erhöhten Risiko für eine Lungenembolie einher.

Besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie, gilt es, diesem umgehend nachzugehen. Denn nur eine zeitnahe Diagnose und eine umgehend eingeleitete Therapie verbessern die Aussichten auf einen weniger schweren Verlauf der Erkrankung.;

Eine Lungenembolie während der Schwangerschaft oder im Wochenbett stellt ein grosses Risiko für die Mutter dar. Komplikationen lassen sich verhindern, indem der Frauenarzt jeden Hinweis auf eine Thrombose oder Lungenembolie sehr ernst nimmt und sich eine umfassende Diagnostik und rasche Therapie anschliesst.

Bei einer Lungenembolie hängt die Therapie vom Schweregrad der Erkrankung ab. Oberstes Ziel der Behandlung: zu verhindern, dass eine weitere Embolie auftritt. Medikamente mit dem Wirkstoff Heparin (ein Gerinnungshemmer) verhindern, dass sich das Blutgerinnsel in den Becken- oder Beinvenen vergrössert und sich nicht erneut Teile des Blutgerinnsels lösen und weitere Embolien verursachen. Diese Art der Vorbeugung bezeichnen Mediziner als Rezidivprophylaxe.

Bei schweren Lungenembolien kommen zusätzlich Medikamente zum Einsatz, die den Verschluss in der Lunge auflösen und somit dafür sorgen, dass das Blut in dem Gefäß wieder unbehindert fliessen kann (sog. Lyse-Therapie). Da Heparin nur gespritzt werden kann, bekommen Betroffene im weiteren Verlauf der Behandlung ein anderes blutverdünnendes Mittel, welches das Heparin ablöst – den Wirkstoff Phenprocoumon aus der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten (Gegenspieler des Vitamin K). Diese sogenannte Cumarintherapie erfolgt in Form von Tabletten (sog. orale Antikoagulation).

Wichtigste Massnahme, um einer Lungenembolie vorzubeugen, ist eine wirksame Thromboseprophylaxe. Dazu gehört unter anderem,

  • die Einnahme von Medikamenten,
  • dass sich der Patient mit Hilfe seines Physiotherapeuten nach Operationen oder längerer Zeit der Bettlägerigkeit wieder bewegt und
  • das Tragen von Thromboseprophylaxestrümpfen.

2. Definition

Der Begriff Lungenembolie (Lungenarterienembolie) steht für einen plötzlichen Verschluss einer Lungenarterie. Meist handelt es sich um ein verschlepptes Blutgerinnsel, für das es an anderer Stelle des Körpers eine «Quelle» oder einen Ausgangspunkt geben muss.
 

Begriffsklärung: Thrombus, Thrombose, Embolus

Wenn ein Blutgerinnsel (Thrombus) ein Gefäss verschliesst, entsteht eine Thrombose . Oft betrifft eine Thrombose eine Bein- oder Beckenvene. Ein Embolus ist ein über die Blutbahn verschlepptes Gebilde, zum Beispiel ein abgelöster Teil eines solchen Blutgerinnsels. Die Begriffe Embolie und Embolus leiten sich vom griechischen Wort embole ab, das für Hineindringen steht.

Ein Embolus (Mehrzahl: Emboli) ist im Blut nicht löslich und kann ein festes, flüssiges oder gasförmiges Gebilde sein:

  • feste Emboli: verschleppte Blutgerinnsel (Ursache von 90 Prozent aller Lungenembolien), Gewebeteile (z.B. Teile eines Tumors), Parasiten
  • flüssige Emboli: Fetttropfen, die zerstörtem Körpergewebe entstammen (z.B. nach einem Knochenbruch) oder Fruchtwasser, das während der Geburt in Gefässe gelangt
  • gasförmige Emboli: Luftblasen (z.B. nach offenen Verletzungen von Gefässen)

Der Embolus wandert mit dem Blutstrom über die Venen des Beins oder Beckens durch die untere Hohlvene in Richtung des rechten Herzens. Aus dem rechten Herzen entspringt die Lungenschlagader (Lungenarterie). Sie beginnt mit einem grossen Stamm, der sich in eine linke und rechte Lungenarterie aufspaltet. Im weiteren Verlauf gliedern sich die Gefässe immer weiter auf, ähnlich den Ästen eines Baums.

Jeder Embolus gelangt vorerst vom rechten Herzen aus in den Stamm der Lungenarterie. Er verkeilt sich im weiteren Verlauf – abhängig von seiner Grösse – in einem Gefässast und verschliesst ihn vollständig oder teilweise. Nach der Grösse richtet sich auch, wie schwer eine Lungenembolie verläuft: Verschliesst das verschleppte Gerinnsel ein grosses Gefäss, schränkt das den Blutfluss zwischen Herz und Lunge stärker ein, als wenn nur ein kleines Gefäss betroffen ist. Entsprechend empfindet ein Betroffener bei einem grossen Verschluss schlagartig Beschwerden, während ein kleiner Verschluss völlig unbemerkt ablaufen kann.

Die kritische Folge eines grossen Verschlusses: Blut staut sich vor dem verlegten Gefäss in das rechte Herz und von dort in die zum Herzen führenden Venen zurück. Das Herz versucht, gegen den Widerstand anzupumpen und dehnt sich aufgrund des Rückstaus aus. Die plötzliche Überlastung des rechten Herzens nennen Mediziner akutes Cor pulmonale (Cor = Herz, Pulmo = Lunge). Die damit einhergehende Schwäche des rechten Herzens heisst akute Rechtsherzinsuffizienz. In schweren Fällen kann das Rechtsherzversagen zu einem Kreislaufschock führen, der ohne sofortige Therapie tödlich endet.

3. Ursachen

Für eine Lungenembolie kommen unterschiedliche Ursachen infrage. Ausgangspunkt einer Lungenembolie ist meist ein Gefässverschluss (Thrombose): In neun von zehn Fällen ist ein aus den Becken- oder Beinvenen in ein Lungengefäss eingeschwemmtes Blutgerinnsel der Grund für die Lungenembolie. Der als Embolus bezeichnete abgelöste Teil des Blutgerinnsels gelangt über die untere Hohlvene zum rechten Herzen und von dort aus in die rechte oder linke Lungenarterie.

Ein grosser Embolus verlegt ein entsprechend grosses Gefäss und löst plötzlich Symptome aus. Häufig entwickelt sich eine Lungenembolie nach dem morgendlichen Aufstehen, nach der Stuhlentleerung oder einer plötzlichen körperlichen Anstrengung. Dabei kommt es zu Druckschwankungen im Gefässsystem, die begünstigen, dass sich ein Blutgerinnsel löst und mit dem Blut über die Venen in die Lungengefässe gelangt.

Mediziner unterscheiden zwei Arten von Risikofaktoren für eine Thrombose und somit auch für eine Lungenembolie: die sogenannten expositionellen und die dispositionellen Risikofaktoren.

 

  • Der Begriff «expositionelles Risiko» fasst alle von aussen wirkenden Einflüsse zusammen. Besonders Operationen (z.B. Knie- oder Hüftgelenksersatz, Eingriffe an der Wirbelsäule), schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und der Beine sowie längere Bettruhe oder Bettlägerigkeit gehen mit einem erhöhten Risiko einher.
     
  • Zu den dispositionellen Risiken zählen angeborene (z.B. vererbbare Störungen der Blutgerinnung) und erworbene (z.B. Übergewicht oder chronische Erkrankungen) Faktoren, die die jeweilige Person betreffen.

Angeborene und erworbene (dispositionelle) Faktoren erhöhen in unterschiedlichem Masse das Risiko für eine Thrombose und Lungenembolie:

Faktoren, die das Risiko geringfügig erhöhen:

  • Schwangerschaft und Wochenbett
  • eine bestimmte Nierenerkrankung (sog. nephrotisches Syndrom)
  • stark ausgeprägte Krampfadern (Varikose)

Faktoren, die das Risiko mässig erhöhen:

  • Alter über 60 Jahre
  • chronische Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
  • Herzinfarkt in der Vorgeschichte
  • Fettleibigkeit (Adipositas, d.h., der Body-Mass-Index (BMI) beträgt mehr als 30 kg pro m2)

Faktoren, die das Risiko stark erhöhen:

  • vorherige Thrombose oder Lungenembolie in der Krankengeschichte
  • Blutvergiftung (Sepsis)
  • Schlaganfall mit Lähmung eines Beins
  • schwer erkrankte Patienten, die sich in intensivmedizinischer Behandlung befinden
  • schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die eine Beatmung erfordert

Ausserdem können weitere Umstände das Risiko für eine Thrombose geringfügig bis stark erhöhen:

  • eine Therapie mit weiblichen Sexualhormonen (z.B. Verhütung mit der Antibabypille)
  • bestimmte Medikamente, die die Wirkung von Sexualhormonen blockieren
  • Blutgerinnungsstörungen (z.B. APC-Resistenz bzw. Faktor-V-Leiden-Mutation)
  • manche bösartigen Erkrankungen

Sie alle kommen bei einer Lungenembolie als Ursachen infrage.

Hiernach richtet sich bei einem Aufenthalt im Spital oder in der häuslichen Pflege unter anderem die Art und der Umfang der Vorbeugung (Thromboseprophylaxe).

Lungenembolie und Schwangerschaft

Eine Lungenembolie während der Schwangerschaft und im Wochenbett kann die werdende Mutter ernsthaft gefährden. Daher ist es wichtig, jedem Verdacht auf Lungenembolie sofort und umfassend nachzugehen. Es ist mitunter schwierig, während einer Schwangerschaft eine klare Diagnose zu stellen.

Für die Diagnose der Lungenembolie gängige Verfahren wie Röntgen und Computertomographie (CT) gehen mit einer Strahlenbelastung einher und können dem Kind schaden. Sie sollten daher nur in Notfällen zum Einsatz kommen. Hinzu kommt, dass eine Thrombose in der Schwangerschaft oft nur unklare und zudem unzuverlässige Symptome zeigt. Die klinische Untersuchung ist daher vielfach nicht sehr aussagekräftig.

Welche Untersuchungen infrage kommen, muss der Arzt für jede Frau individuell entscheiden. Um eine Thrombose zu entdecken, eignet sich die Ultraschalluntersuchung der Beinvenen besonders, da sie zu keinen Nebenwirkungen bei Frau oder Kind führt. Auch eine Darstellung der Lungengefässe mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) bietet sich an. Die Technik heisst MR-Angiographie.

4. Symptome

Eine Lungenembolie kann unterschiedliche Symptome verursachen. Welche Beschwerden auftreten, hängt von der Grösse des verschleppten Blutgerinnsels und dem Ort des Verschlusses ab. Kleinere Lungenembolien verlaufen mitunter ohne Symptome.

Betrifft eine Lungenembolie ein grösseres Lungengefäss, wirkt sich dies deutlich auf den Blutfluss zwischen Herz und Lunge aus und es kommt zu Beschwerden. Sie treten typischerweise schlagartig auf und können in schweren Fällen zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand führen und den Betroffenen in Lebensgefahr bringen.

Eine Lungenembolie verursacht Symptome wie:

  • plötzliche Atemnot (Dyspnoe)
  • beschleunigte Atmung (Tachypnoe)
  • Herzrasen (Tachykardie)
  • Ohnmacht
  • Schmerzen im Brustkorb, verstärkt beim Einatmen
  • Angst und Beklemmungsgefühl
  • Schweissausbruch
  • Blutdruckabfall (Hypotonie) und Kreislaufschock

Es gibt nicht «das eine» Symptom, das eindeutig für eine Lungenembolie spricht. Vielmehr treten in manchen Fällen nur einzelne Symptome auf, in anderen klagt der Patient über eine Kombination von Beschwerden.

Dass eine Lungenembolie so unterschiedliche Symptome zeigen kann, führt bisweilen dazu, dass Arzt und Patient nicht an eine Lungenembolie als mögliche Ursache der Symptome denken. Die Folge: Eine wirksame Therapie, die den Patienten vor weiteren Embolien bewahrt, bleibt aus oder setzt verzögert ein. Dies kann den Verlauf der Krankheit nachteilig beeinflussen.

In vielen Fällen verlaufen Lungenembolien in Schüben, da sich in gewissen Abständen immer wieder Teile des Blutgerinnsels aus der Becken- oder Beinvene lösen und als Embolus Richtung Lunge verschleppt werden. Typische Symptome eines schubförmigen Verlaufs sind:

  • Schwindelanfälle
  • kurzdauernde Ohnmachtsanfälle (Synkopen)
  • schneller Herzschlag (Tachykardie)
  • Fieber, für das keine andere Ursache (z.B. eine Infektion) bekannt ist

5. Diagnose

Bei einer Lungenembolie lässt sich die Diagnose meist erst dann sicher stellen, wenn die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen vorliegen. Im ersten Schritt erkundigt sich der Arzt nach den Beschwerden, untersucht den Patienten und erfragt die Krankengeschichte (Anamnese).

Wenn der Arzt die Krankengeschichte erhebt, fragt er nach Art und Verlauf der Beschwerden sowie etwaigen Risikofaktoren – zum Beispiel einer in der Vergangenheit bereits erlittenen Thrombose oder Lungenembolie. Anschliessend erfolgt eine körperliche Untersuchung. Sie kann wichtige Hinweise auf eine Lungenembolie geben und somit zur Diagnose beitragen:

  • Treten die Venen des Halses stärker hervor, spricht dies dafür, dass sich Blut vom rechten Herzen aus in die Venen zurückstaut.
     
  • Gleichzeitig staut sich das Blut über die untere Hohlvene in Richtung der Bauchorgane zurück. Dadurch kann die Leber anschwellen. Diese Schwellung kann der Arzt bei der körperlichen Untersuchung tasten oder in einer Ultraschalluntersuchung der Leber sehen.

Die Untersuchung der Beine stellt ein weiterer wichtiger Bestandteil der Diagnose einer Lungenembolie dar. Der Grund: Die tief im Innern liegenden Venen sind oftmals der Ausgangspunkt einer Lungenembolie.

Typische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) sind:

  • Schwellung (Ödem)
  • Schmerzen
  • Spannungsgefühl
  • Bläuliche Verfärbung (Zyanose)
  • verstärkte Sichtbarkeit der oberflächlichen Venen (Venenzeichnung)

Zeigen sich solche Beschwerden – insbesondere bei einem bettlägerigen Patienten –, erhärtet sich der Verdacht auf eine Lungenembolie. Insgesamt fällt eine tiefe Beinvenenthrombose im Rahmen einer Lungenembolie jedoch nur in einem von vier Fällen auf. Meist bleibt die ursächliche TVT verborgen. 

Wells-Score

Der Arzt schätzt anhand des sogenannten Wells-Score (benannt nach dem Arzt Philip S. Wells) die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie ein. In die Beurteilung des Scores fliessen sieben Parameter ein, die der Arzt mittels körperlicher Untersuchung und Erhebung der Vorgeschichte bestimmt.


Wells-Score:

  1. Gibt es Anhaltspunkte für eine Thrombose? Falls ja: 3 Punkte
  2. Ist eine Lungenembolie wahrscheinlicher als eine andere Diagnose? Falls ja: 3 Punkte
  3. Schlägt das Herz schneller als 100-mal pro Minute (Tachykardie)? Falls ja: 1,5 Punkte
  4. Wurde der Betroffene innerhalb der letzen vier Wochen operiert oder musste er strenge Bettruhe einhalten? Falls ja: 1,5 Punkte
  5. Hatte der Patient schon einmal eine Thrombose oder Lungenembolie? Falls ja: 1,5 Punkte
  6. Enthält der Auswurf oder die Spucke beigemengtes Blut? Falls ja: 1 Punkt
  7. Leidet der Betroffene akut oder litt er innerhalb der letzten sechs Monate an einer Krebserkrankung? Falls ja: 1 Punkt


Je höher die Summe, desto wahrscheinlicher liegt eine Lungenembolie vor:

  • 0-2 Punkte: Die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie ist gering.
  • 2-6 Punkte: Die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie ist mittelhoch.
  • > 6 Punkte: Die Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie ist hoch.

Blutuntersuchungen (D-Dimere)

Blutuntersuchungen sind ebenfalls wichtiger Bestandteil der Lungenembolie-Diagnostik: In Labortests lassen sich Anhaltspunkte für eine verstärkte Blutgerinnung finden. Im Fokus stehen dabei die sogenannten D-Dimere. Sie sind Bruchstücke des Blutgerinnsels, die entstehen, wenn der Körper Teile des Gerinnsels aufzulösen beginnt.

Allerdings können auch andere Erkrankungen (z.B. Tumorerkrankungen oder spezielle Gerinnungsstörungen), Verletzungen, Operationen und einige Medikamente (z.B. der Wirkstoff Furosemid) die Konzentration der D-Dimere im Blut erhöhen. Auch während einer Schwangerschaft steigt die Konzentration der D-Dimere im Blut an. Ein D-Dimer-Test ohne auffälliges Ergebnis schliesst bei einer Person, die vorher nicht im Spital lag, den Verdacht auf eine Lungenembolie relativ sicher aus.

EKG und Herzultraschall

Herzstromkurve (EKG) und Herzultraschall (Echokardiographie) dienen dazu, einen Eindruck von 

  • der Grösse des Herzens,
  • den Druckverhältnissen in den Gefässen
  • sowie über den Blutfluss zu bekommen.

Das EKG (Elektrokardiogramm) gibt dem Arzt Hinweise auf eine Überlastung des rechten Herzens, zeigt aber nur bei etwa einer von vier Personen mit Lungenembolie Auffälligkeiten.

Eine Untersuchung des Herzens mit Ultraschall (Echokardiographie) hilft dem Arzt, den Zustand des rechten Herzens einzuschätzen und ermöglicht ausserdem, den Blutdruck in den Lungengefässen zu messen. Bei einer Lungenembolie steigt der Druck in dem betroffenen Gefäss.

Darüber hinaus dient die Echokardiographie dazu, andere Erkrankungen des Herzens auszuschliessen, die ähnliche Symptome wie eine Lungenembolie verursachen können. Beispiele sind ein Herzinfarkt oder ein eingerissenes Gefäss (Aortenruptur). Der Arzt setzt den Herzultraschall bei einer Lungenembolie nicht nur ein, um die Diagnose zu stellen, sondern auch, um die Prognose des Patienten einzuschätzen.

Bildgebende Verfahren

Besonders bedeutsam für die Lungenembolie-Diagnostik sind bildgebende Verfahren:

  • Computertomographie (CT)
  • Röntgen
  • Lungenszintigraphie

Bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) können den Gefässverschluss darstellen, eine Lungenszintigraphie gibt Aufschluss darüber, wie gut die Lunge durchblutet wird.

Doch neben der Suche nach dem in die Lunge verschleppten Blutgerinnsel (Embolus) ist es ebenso wichtig, den Ausgangspunkt der Lungenembolie ausfindig zu machen.

Da es sich dabei in neun von zehn Fällen um ein Blutgerinnsel (Thrombus) handelt, das eine Becken- oder Beinvene verschlossen hat, erfolgt eine Ultraschalluntersuchung dieser Venen. Ein Gefässverschluss durch ein Blutgerinnsel birgt die Gefahr, dass sich Teile des Gerinnsels lösen und über die Blutbahn in die Lunge verschleppt werden und dort ein Gefäss verschliessen und eine Lungenembolie auslösen.

Computertomographie (CT) und Röntgen

Eine spezielle Art der Computertomographie (CT), die sogenannte Spiral-CT, ist die Methode der ersten Wahl. Dieses Verfahren erfolgt mit Kontrastmittel und stellt die Lungengefässe sehr detailliert dar. Ein anderer Name für diese Technik lautet «CT-Angiographie».

Seltener greifen Ärzte alternativ auf die Magnetresonanztomographie (MRT) zurück, um die Gefässe darzustellen (sog. MR-Angiographie). Sie kommt ohne Strahlenbelastung aus, da das Verfahren nicht auf Röntgenstrahlen basiert, sondern mit einer Magnetfeldtechnik arbeitet. Es eignet sich daher auch für die Untersuchung Schwangerer.

Eine Röntgenaufnahme der Lunge (Röntgen-Thorax, Thoraxbild) zeigt dreierlei:

  • ob bestimmte Bereiche der Lunge schlechter durchblutet werden,
  • wo sich der Embolus festgesetzt hat und
  • ob das Herz durch rückgestautes Blut und den erhöhten Druck in den Lungengefässen vergrössert ist.

Allerdings ergibt diese Methode lediglich in etwa vier von zehn Fällen verwertbare Hinweise.

Lungenszintigraphie

Die Lungenszintigraphie gehört zu den besonders gut untersuchten Methoden, die zur Lungenembolie-Diagnostik geeignet sind. Grundsätzlich lassen sich zwei Arten unterscheiden, die mitunter kombiniert zum Einsatz kommen:

  • Perfusionsszintigraphie und
  • Ventilationsuntersuchung.

In vielen Fällen erfolgt nur eine sogenannte Perfusionsszintigraphie in Verbindung mit einer Röntgen-Aufnahme des Brustkorbs. Der Arzt kann die Aussagekraft der Untersuchung erhöhen, indem er zusätzlich eine sogenannte Ventilationsszintigraphie anschliesst.

Mit dieser Untersuchungstechnik lassen sich die Durchblutung und die Belüftung der Lunge bildlich darstellen. Dabei kommen radioaktive Stoffe zum Einsatz – die Strahlenbelastung ist jedoch nicht höher als bei einer Computertomographie mit Gefässdarstellung (CT-Angiographie).

Ein wesentlicher Vorteil der Lungenszintigraphie: Ein Normalbefund schliesst eine Lungenembolie praktisch aus. Liegt ein auffälliger Befund vor, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine Lungenembolie besteht. Jede zweite Lungenszintigraphie ergibt allerdings keine verlässliche Aussage. Dann muss der Arzt auf weitere Methoden zurückgreifen, um die Diagnose zu sichern.

Zusammengefasst richtet sich die Lungenembolie-Diagnostik vor allem darauf,

  • Zeichen der Belastung des rechten Herzens zu erkennen,
  • den Embolus darzustellen,
  • einen Anhalt für die gestörte Sauerstoffaufnahme in der Lunge zu finden
  • und den Ursprung der Embolie, meist einen Gefässverschluss an anderer Stelle des Körpers (Thrombose), zu finden. 

6. Therapie

Bei einer Lungenembolie richtet sich die Therapie nach dem Schweregrad der Erkrankung: Es erfolgt eine speziell auf die jeweilige Risikogruppe abgestimmte Behandlung. Da in neun von zehn Fällen ein eingeschwemmtes Blutgerinnsel (sog. Embolus) einer Lungenembolie zugrunde liegt, setzt die Therapie vorrangig an der Blutgerinnung an. Ausgangspunkt des Embolus ist in den meisten Fällen ein Gefässverschluss (Thrombose) im Bereich der Becken- oder Beinvenen.

  • Bei einer Thrombose verlegt ein Blutgerinnsel (Thrombus) teilweise oder vollständig ein Gefäss.
  • Löst sich ein Teil des Gerinnsels, wird er mit dem Blutstrom verschleppt und wandert über die Venen ins rechte Herz und von dort aus in die Lunge.
  • Hier verstopft das abgeschwemmte Blutgerinnsel – der sogenannte Embolus – ein Gefäss und löst somit eine Lungenembolie aus.
  • Je grösser dieser verschleppte Teil des Gerinnsels ist, desto grösser auch das Gefäss, das er verschliesst.

Der Schweregrad und damit auch die Symptome und das Risiko einer Lungenembolie hängen stark von der Grösse des Gefässverschlusses ab.

Es gibt vier Schweregrade einer Lungenembolie, wobei Schweregrad IV mit dem höchsten Risiko für den Patienten einhergeht. Im Falle der Schweregrade I und II setzt die Therapie hauptsächlich auf gerinnungshemmende Medikamente und verfolgt massgeblich zwei Ziele:

  1. das Blutgerinnsel in der Becken- oder Beinvene zu stabilisieren, so dass sich nicht erneut Teile des Gerinnsels lösen und weitere Embolien verursachen
  2. zu verzögern oder zu vermeiden, dass das Gerinnsel weiter wächst

Diese Ziele gelten auch für die höheren Schweregrade III und IV. Bei ihnen kommen allerdings weitere Therapieschritte hinzu, die dazu dienen, das Gerinnsel in der Lunge aufzulösen oder zu entfernen. Letztlich geht es darum, den Blutfluss zwischen rechtem Herzen und Lunge wieder zu normalisieren.

Gerinnungshemmende Medikamente (Gerinnungshemmer, Antikoagulanzien)

Zwei Wirkstoffe sind besonders wichtig für die Lungenembolie-Therapie: Phenprocoumon, ein Vertreter der sogenannten Vitamin-K-Antagonisten, sowie Heparin, und darunter vor allem sogenannte niedermolekulare Heparine wie etwa die Wirkstoffe Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin. Heparin und Vitamin-K-Antagonisten kommen bei Lungenembolien aller vier Schweregrade zum Einsatz.

Bei leichteren Lungenembolien (Schweregrade I und II) stellen Gerinnungshemmer meist die alleinige Therapie dar. Sie beugen einer weiteren Embolie vor (sog. Rezidivprophylaxe) und verbessern die Prognose des Betroffenen. Vor Beginn einer Behandlung muss der Arzt stets prüfen, ob Gegenanzeigen für gerinnungshemmende Mittel bestehen. Falls ja, gilt es, diese Gegenanzeigen kritisch abzuwägen, bevor eine Therapie mit Antikoagulanzien beginnt.

Heparin
Ärzte setzen zu Beginn jeder Lungenembolie-Behandlung Heparin ein, meist in Form sogenannter niedermolekularer Heparine, die sie in eine Vene oder unter die Haut spritzen können. Ein weiterer Wirkstoff, der sich als Alternative zum Heparin eignet, ist Fondaparinux, ein sogenanntes Heparinanalogon. Heparin oder Fondaparinux werden mindestens über fünf Tage verabreicht.

Phenprocoumon
Kurze Zeit nach Therapiebeginn schliesst sich eine sogenannte Cumarintherapie an, die das Heparin nach und nach ablöst, bis das Heparin abgesetzt werden kann. Sie umfasst Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin. Diese hemmen in der Leber den Aufbau mancher Gerinnungsfaktoren, indem sie als Gegenspieler des Vitamin K wirken. Dies erklärt eine weitere Bezeichnung für die Cumarine: Vitamin-K-Antagonisten.

Cumarine muss der Betroffene für mindestens drei Monate, unter Umständen sogar für mehrere Jahre oder sogar zeitlich unbegrenzt als Tablette (oral) einnehmen. Stetige Kontrollen der Blutgerinnung sind unabdingbar, da zu hoch dosierte Vitamin-K-Antagonisten die Blutgerinnung zu stark hemmen und in der Folge die Gefahr für Blutungen steigt. Bei einer Cumarintherapie ist es wichtig, Nutzen und Risiken sorgfältig abzuwägen.

Zudem gibt es weitere Wirkstoffe, die als längerfristige Therapie zum Einsatz kommen.

Auflösung des Blutgerinnsels (Lyse-Therapie)

Eine dritte Art von Medikamenten kommt in manchen Fällen bei Schweregrad III und sehr häufig bei Schweregrad IV einer Lungenembolie zum Einsatz: sogenannte Thrombolytika wie die Wirkstoffe Streptokinase, Urokinase und der rekombinante Gewebe-Plasminogenaktivator (rtPA). Die eingesetzten Medikamente lösen den Blutpfropf auf.

Schweregrad III oder IV einer Lungenembolie sind dadurch gekennzeichnet, dass die Funktion des rechten Herzens so sehr eingeschränkt ist, dass der Blutkreislauf zum Erliegen kommt oder kurz davor steht. Da ein Herz-Kreislauf-Stillstandzum Tod führen kann, ist umgehendes Handeln erforderlich: Nur wenn es gelingt, das Gerinnsel in der Lunge aufzulösen, wird das rechte Herz entlastet und das Blut kann wieder frei fliessen.

Diese Art der Behandlung einer Lungenembolie heisst Lyse-Therapie, auch bekannt als «systemische Thrombolyse» und «Fibrinolyse». Da eine Lyse-Therapie die Blutgerinnung im gesamten Körper sehr stark hemmt, kann sie mit schweren Blutungen (z.B. im Gehirn oder im Magen-Darm-Trakt) einhergehen. Bei Schweregrad III eignet sich eine Thrombolyse nur für Patienten, die nicht zusätzlich an einer anderen Krankheit leiden, die gegen eine Lyse-Therapie spricht (z.B. eine innere Blutung oder eine vor Kurzem erfolgte «grössere» Operation). Bei Schweregrad IV einer Lungenembolie ist jede Art der Therapie gerechtfertigt, da der Patient ohne Behandlung versterben würde.

Liegt eine grössere Lungenembolie vor, empfindet der Betroffene oft Schmerzen und ist unruhig. Schmerz- und Beruhigungsmittel sind geeignet, diese Beschwerden zu lindern. Ausserdem verabreicht der Arzt Sauerstoff über eine Nasensonde.

Kennzeichen und Therapie der vier Schweregrade einer Lungenembolie

Schweregrad I

  • Kennzeichen: Der Kreislauf des Betroffenen funktioniert regelrecht und das rechte Herz ist nicht beeinträchtigt.
  • Therapie der Wahl sind gerinnungshemmende Mittel (Gerinnungshemmer, z.B. Heparin- und Cumarintherapie)

Schweregrad II

  • Kennzeichen: Der Kreislauf des Betroffenen funktioniert regelrecht, das rechte Herz ist in seiner Funktion jedoch beeinträchtigt.
  • Die optimale Therapieoption ist noch ungeklärt. Gerinnungshemmende Medikamente kommen zum Einsatz (Heparin- und Cumarintherapie). Ob eine das Blutgerinnsel auflösende Therapie (Lyse-Therapie) die Sterblichkeit verringert, ist bisher nicht belegt.

Schweregrad III

  • Kennzeichen: Der Patient hat einen niedrigen Blutdruck (Hypotonie) und der Puls geht schneller als 100-mal pro Minute (Tachykardie). Es liegt ein Kreislaufschock vor und das Herz droht zu versagen. Vordringliches Ziel ist es, das rechte Herz zu entlasten.
  • Therapie der Wahl ist die Auflösung des Blutgerinnsels mit Medikamenten (Lyse-Therapie). Zusätzlich erfolgt eine Therapie mit Heparin und Cumarinen.
  • Nur wenn wichtige Gründe (sog. absolute Kontraindikationen) gegen eine Lyse-Therapie sprechen, verzichtet der Arzt auf die Lyse und behandelt ausschliesslich mit gerinnungshemmenden Medikamenten.

Schweregrad IV

  • Kennzeichen: Es besteht ein Herz-Kreislauf-Stillstand. Der Patient ist in Lebensgefahr, er muss umgehend wiederbelebt werden (Reanimation).
  • Der Fokus liegt in erster Linie auf der Herzdruckmassage (kardiopulmonale Reanimation), die in der Regel über mindestens 60 Minuten durchgeführt werden sollte, sofern nicht vorher ein stabiler Zustand des Patienten erreicht wird.
  • Es gilt, das verstopfte Lungengefäss rasch von dem Blutgerinnsel zu befreien, um den Rückstau von Blut in das rechte Herz zu beheben und den Kreislauf wieder in Gang zu bringen. Nur so kann der Betroffene überleben.
     
  • Drei Möglichkeiten bestehen, um dies zu erreichen:
    • Der Arzt kann das Blutgerinnsel mit Medikamenten auflösen (Lyse-Therapie),
    • er kann es auf mechanischem Weg mit einem Katheter entfernen
    • oder mittels einer offenen Operation, bei der der Patient an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen wird.
    • Zusätzlich erfolgt eine Therapie mit Heparin und Cumarinen.

Vor oder nach der Behandlung einer Embolie sucht der Arzt nach zugrunde liegenden Ursachen wie einem Gefässverschluss einer Becken- oder Beinvene. Hierzu eignet sich eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie).

Eine Lungenembolie kann nicht nur während eines Spitalaufenthalts auftreten, sondern zu jedem anderen Zeitpunkt auch, etwa in häuslicher Umgebung. Besteht bei einer Person ausserhalb des Spitals der Verdacht auf eine Lungenembolie, sollte ein Notarztteam verständigt werden. Verhärtet sich nach der Untersuchung und Befragung der Verdacht, dass es sich um eine Lungenembolie handelt, bekommt der Betroffene erste Medikamente und Sauerstoff. Im Anschluss wird er in halbsitzender Position gelagert und vorsichtig in die Klinik transportiert. Erschütterungen müssen vermieden werden, da sie weitere Embolien auslösen können.

Bei einer sehr schweren Lungenembolie kann es zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand kommen. Personen, die im Moment zugegen sind, müssen den Betroffenen umgehend solange als Ersthelfer wiederbeleben, bis der Notarzt eintrifft und übernimmt. Eine Reanimation umfasst Herzmassage und Beatmung.

Eventuell verabreicht der Notarzt zusätzlich Medikamente, die den Kreislauf unterstützen und aufrechterhalten.

7. Verlauf

Ausgangspunkt einer Lungenembolie ist in neun von zehn Fällen ein Gefässverschluss (Thrombose) einer Becken- oder Beinvene. Er entsteht durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Löst sich ein Teil des Blutgerinnsels, heisst er fortan Embolus. Der Embolus kann mit dem Blutstrom über die grossen Venen zum rechten Herzen gelangen und von dort in die Lungenarterie eingeschwemmt werden und eine Lungenembolie verursachen. Ausschlaggebend für den Verlauf einer Lungenembolie ist die Grösse des verschleppten Gerinnsels.

Kleine Embolien vergehen oft unbemerkt (ohne Symptome), Verschlüsse grosser Lungengefässe hingegen wirken sich deutlich auf den Blutkreislauf in Herz und Lunge aus und können im schwersten Falle einen Herz-Kreislauf-Stillstand bewirken. Dann können nur eine Wiederbelebung und eine Therapie, die das Gefäss in der Lunge wieder durchgängig macht, das Leben des Betroffenen retten. Infrage kommen eine sogenannte Lyse-Therapie mit Medikamenten, die Entfernung des Gerinnsels mit einem Katheter und in seltenen Fällen eine offene Operation.

Als fulminante Lungenembolie wird ein schwerer Verlauf bezeichnet, bei dem es dem Betroffenen schlagartig sehr schlecht geht und der eine umgehende Notfalltherapie erfordert.

Prognose

Für die Prognose gibt es zwei entscheidende Faktoren:

  • die Grösse der Lungenembolie
  • sowie den Zustand und die Anpassungsfähigkeit des rechten Herzens.

Die Prognose hängt unter anderem von Alter und Vorerkrankungen des Betroffenen ab.

Menschen, die eine grössere Lungenembolie überleben, haben mit gerinnungshemmenden Medikamenten (Heparin- und Cumarintherapie) eine bessere Prognose – ohne Antikoagulation kommt es in drei von zehn Fällen erneut zu einer Embolie. Bleibt eine Therapie aus, entstehen häufig erneut Embolien: sogenannte Rezidiv-Embolien. Sie beeinträchtigen die rechte Herzkammer zunehmend und wirken sich ungünstig auf die Entwicklung der Krankheit aus. Eine rasche und angemessene Therapie mit blutverdünnenden Mitteln (Antikoagulanzien) senkt die Sterblichkeit bei grösseren Lungenembolien von etwa 30 Prozent auf 2 bis 8 Prozent.

Es gibt vier Schweregrade einer Lungenembolie. Die Einteilung richtet sich nach dem Zustand des Kreislaufs des Patienten. Eine Lungenembolie des Schweregrads I endet selten tödlich, liegt Schweregrad II vor, sterben weniger als 25 von 100 Betroffenen. Schweregrad III und IV gehen mit einer höheren Sterblichkeit einher: Bei Schweregrad III sterben mehr als 25 von 100 Betroffenen, bei Schweregrad IV mehr als 50 von 100.

Ursache für einen tödlichen Verlauf sind meist grosse Embolien, die entsprechend grosse Blutgefässe verstopfen. In der Folge führt die Lungenembolie durch eine Überlastung des Herzens und einen Kreislaufstillstand zum Tod. Führt eine Lungenembolie zum Tod, so geschieht dies in bis zu 9 von 10 Fällen innerhalb von ein bis zwei Stunden, nachdem erste Symptome aufgetreten sind.

4 von 100 Patienten entwickeln nach einer Lungenembolie einen chronischen Bluthochdruck in der Lunge (sog. chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie), der die Gesundheit mitunter schwer beeinträchtigen kann. Eine weitere Komplikation einer Lungenembolie ist der Lungeninfarkt: Er entsteht, wenn Lungengewebe abstirbt, weil es aufgrund eines Gefässverschlusses nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird.

8. Vorbeugen

Der Ausgangspunkt einer Lungenembolie ist meist ein Gefässverschluss (Thrombose) einer Vene des Beckens oder Beins.

Einer Lungenembolie lässt sich vorbeugen, indem man eine Thrombose verhindert. Einer der grössten Risikofaktoren für eine Thrombose ist ein verminderter Blutfluss in den Beinvenen, wie er etwa bei langer Bettruhe besteht. Auch Operationen, zum Beispiel ein Hüft- oder Kniegelenksersatz, erhöhen das Risiko für eine Thrombose und Lungenembolie deutlich.

Sie können einer Lungenembolie vorbeugen, indem Sie und Ihr Arzt sich an eine Reihe von Empfehlungen halten. Sie betreffen Allgemeinmassnahmen und eine vorbeugende Therapie mit Medikamenten.

Allgemeinmassnahmen

  • Im Falle einer Krankheit bietet sich Bettruhe nur dann an, wenn sie sicher nutzt und die Genesung günstig beeinflusst.
  • Nach einer Operation sollten Sie so früh wie möglich mit Hilfe eines Krankengymnasten aufstehen und sich unter seiner Anleitung bewegen (sog. Frühmobilisation).
  • Wer Kompressionsverbände oder Antithrombosestrümpfe trägt, verbessert den Abfluss des Bluts aus den Venen der Beine und wirkt somit einem Blutgerinnsel entgegen (z.B. vor und nach Operationen oder nach der Entbindung).
     
  • Medikamente, die eine Thrombose begünstigen, sollten Sie nach Rücksprache mit Ihrem Arzt absetzen, wenn ihr Risiko den Nutzen überwiegt und Alternativen bestehen. Diese Bewertung kann individuell sehr unterschiedlich ausfallen.
  • Vermeiden Sie allgemeine Risikofaktoren wie Übergewicht oder Rauchen.
  • Achten Sie darauf, stets ausreichend zu trinken, wenn Sie Durst verspüren.
  • Achten Sie bei längeren Reisen (z.B. mit dem Flugzeug, Auto oder der Bahn) darauf, sich ausreichend zu bewegen. Durch die Anspannung der Beinmuskeln unterstützen Sie das Blut dabei, aus den Beinvenen abzufliessen (sog. Muskelpumpe).
  • Machen Sie Venengymnastik, um Krampfadern vorzubeugen und den Blutfluss zu fördern.
  • Sollten Sie bereits gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, halten Sie sich an die Vorgaben des Arztes und kontrollieren Sie im Falle einer Cumarin-Therapie (z.B. mit dem Wirkstoff Phenprocoumon) regelmässig Ihre Gerinnungswerte.
  • Wenn Sie an einer Erkrankung der Blutgerinnung leiden, sollten Sie sie behandeln und regelmässig kontrollieren lassen.

Gerinnungshemmende Medikamente

Einer Lungenembolie beziehungsweise einem Wiederauftreten einer Lungenembolie kann man ausserdem mit folgenden gerinnungshemmenden Medikamenten (Antikoagulanzien) vorbeugen:

  • Wirkstoffen wie Enoxaparin, Dalteparin, Nadroparin, Fondaparinux, Rivaroxaban, Danaparoid oder Dabigatran
  • Blutverdünnern aus der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten, die als Tablette genommen werden können: Cumarintherapie oder orale Antikoagulation (z.B. der Wirkstoff Phenprocoumon). Hierbei ist das Blutungsrisiko zu beachten, da eine unkontrollierte Blutung die Folge sein kann!

Unser Tipp: Denken auch Sie daran, dass es solche Medikamente gibt und besprechen Sie diese sogenannte Thromboseprophylaxe mit Ihrem behandelnden Arzt, falls eine Operation oder ein Spitalaufenthalt ansteht oder sonstige Risikofaktoren bei Ihnen vorliegen.