von Onmeda-Ärzteteam

1.  Überblick

Die Malaria ist eine durch den Stich der Anophelesmücke übertragene, fieberhafte Erkrankung. Malaria ist von allen Tropenkrankheiten am häufigsten: Weltweit sind etwa 250 Millionen Menschen jährlich betroffen, die meisten in Afrika.

Auslöser der Malaria sind bestimmte parasitische Einzeller der Gattung Plasmodium, deren Entwicklung in zwei Phasen abläuft: einem geschlechtlichen Zyklus in der Mücke und einem ungeschlechtlichen Zyklus im Menschen. Es gibt vier verschiedene Malaria-Erreger, die drei verschiedenen Formen von Malaria auslösen können:

  • Malaria tropica (verursacht durch Plasmodium falciparum) gilt als die gefährlichste Form; dennoch überleben auch ohne Behandlung etwa 70 Prozent der Betroffenen.
  • Malaria tertiana (verursacht durch Plasmodium vivax und Plasmodium ovale) macht auch sehr krank, ist aber nur selten tödlich.
  • Malaria quartana (verursacht durch Plasmodium malariae) gilt als die mildeste Form der Malaria.

Zu Beginn ist eine Malaria kaum von einer Grippe zu unterscheiden: Die ersten Malaria-Symptome sind oft plötzlich einsetzende Kopfschmerzen und Rückenschmerzen, Frösteln und Hitzegefühl und vor allem deutliches Fieber. Anders als bei Grippe treten die Fieberanfälle bei Malaria jedoch meist rhythmisch auf – diese wiederholten Fieberschübe sind das kennzeichnende Merkmal der Malaria.

Die Diagnose der Malaria erfolgt anhand der Symptome und einer mikroskopischen Blutuntersuchung, um den Malaria-Erreger im Blut nachzuweisen. Zur Behandlung stehen mehrere Medikamente zur Verfügung. Die Widerstandsfähigkeit (Resistenz) mancher Malaria-Erreger gegen diese Malariamittel kann die erfolgreiche Therapie jedoch erschweren. Eine wirksame Impfung gegen Malaria ist derzeit noch nicht verfügbar. Massnahmen zur Malariaprophylaxe bestehen darin, vor einem Aufenthalt in einem Verbreitungsgebiet der Malaria verschiedene Medikamente in Form von Tabletten einzunehmen (Chemoprophylaxe) und vor Ort Mückenstiche zu vermeiden.

Nach dem Infektionsschutzgesetz ist der Nachweis der Malaria-Erreger meldepflichtig.

Der Begriff Malaria (auch Sumpffieber oder Wechselfieber genannt) bezeichnet per Definition eine fieberhafte Erkrankung, deren Auslöser verschiedene parasitische Einzeller der Gattung Plasmodium sind. Der Name Malaria leitet sich aus dem Italienischen ab und spiegelt die früher vorherrschende Meinung wider, dass die schlechte Luft (= mal aria) in Sumpfgebieten krank mache.

Die Malaria tritt in drei Formen auf:

  • Malaria tropica: Diese Form gilt als die gefährlichste der Malaria-Erkrankungen. Dennoch überleben ohne Behandlung etwa 70 Prozent der Betroffenen.
  • Malaria tertiana: Diese Form ist nur selten tödlich, macht aber sehr krank.
  • Malaria quartana: Diese Erkrankung gilt als die mildeste Form der Malaria.

Häufigkeit

Malaria hat von allen Tropenkrankheiten die grösste Häufigkeit und ist somit für die Länder der dritten Welt von überragender Bedeutung: Weltweit erkranken jährlich etwa 250 Millionen Menschen an Malaria; fast 1 Million Menschen sterben pro Jahr, wobei etwa jeder zweite Tote ein Kind unter fünf Jahren ist. 90 Prozent der Todesfälle durch Malaria treten in Afrika auf. Insgesamt leben etwa 20 Prozent der Weltbevölkerung in malariaverseuchten Gebieten.

Dagegen ist die Malaria in Europa mehr als Reisekrankheit bekannt. In der Schweiz gibt es jährlich zwischen 200 und 250 gemeldete Fälle von Malaria, die aus den Verbreitungsgebieten der Malaria-Erreger eingeschleppt wurden.

Die Häufigkeit der Malaria ist um 60 Prozent eindämmbar, wenn bei Auftreten einer Infektion alle Menschen, die mit den Betroffenen in einer Gemeinschaft leben, sich sofort vorbeugend behandeln lassen und mit Insektiziden behandelte Moskitonetze verwenden.

Für eine Malaria kommen als Ursachen verschiedene parasitische Einzeller der Gattung Plasmodium infrage, deren Übertragung durch den Stich der Anophelesmücke erfolgt. Es gibt vier verschiedene Malaria-Erreger, die sich in einigen wesentlichen Punktenunterscheiden und ähneln. Diese Plasmodien führen zu drei verschiedenen Formen von Malaria:

Erreger Malariaform
Plasmodium falciparum Malaria tropica
Plasmodium vivax Malaria tertiana
Plasmodium ovale Malaria tertiana
Plasmodium malariae Malaria quartana

Alle vier Erreger der Malaria durchlaufen einen Entwicklungszyklus, der aus zwei Teilen besteht: einem geschlechtlichen Zyklus, der in der Überträgermücke stattfindet, und einem ungeschlechtlichen Zyklus, der im Menschen abläuft und in dem die Erkrankung des Menschen ihre Ursachen hat. Den Wechsel zwischen geschlechtlicher und ungeschlechtlicher Fortpflanzung bezeichnet man als Generationswechsel.

Geschlechtlicher Zyklus in der Anophelesmücke

Bei allen zu den Malaria-Ursachen gehörenden Erregern verläuft der als geschlechtlicher Zyklus bezeichnete Teil der Entwicklung gleich: In der Anophelesmücke vereinigen sich die weiblichen und männlichen einzelligen Erreger – die sogenannten Geschlechtszellen. Dazu muss die Mücke bei einem Saugakt die Vorstufen dieser Geschlechtszellen von einem mit Malaria infizierten Menschen aufnehmen. Im Magen der Mücke befruchten die männlichen Zellen die weiblichen. Daraufhin entwickelt sich über mehrere Zwischenschritte die letzte Stufe des Malariaparasiten in der Anophelesmücke: die sogenannten Sichelkeime (Sporozoiten).

Der Entwicklungszyklus in der Anophelesmücke dauert je nach Aussentemperatur 8 bis 16 Tage. Wenn die letzte Entwicklungsphase erreicht ist, gelangt der Sichelkeim beim nächsten Saugakt aus den Speicheldrüsen der Mücke in das Blut des Menschen und tritt dort in den ungeschlechtlichen Entwicklungszyklus ein.

Ungeschlechtlicher Zyklus im Menschen

Der als ungeschlechtlicher Zyklus bezeichnete Teil der Entwicklung der Malaria-Erreger findet im Menschen statt: Nachdem die Parasiten durch einen Mückenstich in die menschliche Blutbahn gelangt sind, dringen sie in die Leberzellen ein und entwickeln sich von der Sichelkeime (Sporozoiten) genannten Entwicklungsstufe zur nächsten Zwischenstufe, den Schizonten. Ab diesem Punkt unterscheidet sich die weitere Entwicklung der vier verschiedenen Erreger der Malaria voneinander. Diese Unterschiede wirken sich auf den Krankheitsverlauf aus und sind somit die Ursachen dafür, dass die Malaria in drei verschiedenen Formen auftritt.

Plasmodium falciparum

Die schwerste Form von Malaria (Malaria tropica) hat ihre Ursachen in dem Erreger Plasmodium falciparum. Der weitere ungeschlechtliche Zyklus im Menschen dieser Erreger sieht so aus, dass sich alle Schizonten in den Leberzellen des Menschen zu reifen Zellen entwickeln, welche die sogenannten Merozoiten enthalten. Nach der Zerstörung der Leberzelle kommen diese Merozoiten frei und gelangen ins Blut, wo sie die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) befallen. Die Oberfläche von befallenen Blutkörperchen zeigt eine charakteristische Veränderung, für deren Entstehung vermutlich Antikörper gegen den Erreger der Malaria verantwortlich sind. Die veränderte Oberflächenbeschaffenheit führt dazu, dass die Blutkörperchen an der Oberfläche feinster Blutgefässe (sog. Kapillaren) haften bleiben und diese verschliessen, wodurch das Gebiet, das von diesen Gefässen abhängig ist, zu wenig Sauerstoff erhält. Eine Komplikation, die auf diesen Veränderungen beruht, ist der Malariabefall des Gehirns, der zu einem Koma führen kann.

Übertragung

Eine Malaria hat ihre Ursachen hauptsächlich in einem Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt meist durch den Mückenstich einer weiblichen Stechmücke der Gattung Anopheles. Nur in diesen Tieren entwickeln sich die für den Menschen infektiösen Stadien der Malaria-Erreger. Bei einem Mückenstich gelangen die Parasiten mit dem Speichel der Mücke in das Blut des Menschen. Von dort wandern sie in die Leber, wo sie sich innerhalb der Leberzellen vermehren. Nach mehreren Tagen verlassen die Malaria-Erreger die Leberzelle, die sie dabei endgültig zerstören, und dringen in die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) ein. Auch dort vermehren sie sich, wobei sie das rote Blutkörperchen aufbrauchen, bis es sich schliesslich auflöst. Die frei gewordenen Parasiten suchen sich nun neue rote Blutkörperchen, wandern in diese ein – und der Kreislauf, der immer mit der Zerstörung des roten Blutkörperchens einhergeht, beginnt von Neuem. Dieser Vorgang – die Vermehrung im roten Blutkörperchen und vor allem die anschliessende Zerstörung des Blutkörperchens mit Freisetzung von fiebererzeugenden Stoffen der Parasiten – löst die Symptome der Malaria aus.

Für die Malaria-Übertragung kommen als Ursachen aber auch Bluttransfusionen und infizierte Injektionsnadeln infrage. Durch an Malaria erkrankte Menschen ist keine Ansteckung möglich.

Plasmodium vivax, P. ovale und P. malariae

Die anderen, milderen Formen von Malaria haben ihre Ursachen in den drei übrigen Erregern, Plasmodium vivax, P. ovale und P. malariae. Deren ungeschlechtlicher Zyklus im Menschen unterscheidet sich von dem der Malaria-tropica-Erreger insofern, als sich nur ein Teil der Schizonten zu reifen Zellen entwickelt, die Merozoiten enthalten, welche anschliessend ins Blut gelangen. Die übrigen Schizonten verbleiben Monate bis Jahre in einer Art Ruhephase in der Leber. Durch bisher noch nicht vollständig bekannte Einflüsse, wie zum Beispiel Stress oder andere Infektionen, reifen diese Schizonten später und lösen dann die für alle drei Erreger typischen Rückfälle der Malaria aus.

Inkubationszeit

Bei der Malaria dauert die Zeit zwischen der Übertragung des Erregers und dem Ausbruch der Erkrankung (sog. Inkubationszeit) eine bis mehrere Wochen.

Die Malaria äussert sich zunächst häufig durch Symptome wie schlagartig einsetzende Kopfschmerzen und Rückenschmerzen, Frösteln und Hitzegefühl und vor allem deutliches Fieber. Zu Beginn ist eine Malaria also kaum von einer Grippe zu unterscheiden. Bei zwei Formen von Malaria treten die Fieberanfälle jedoch – anders als bei Grippe – rhythmisch auf, was je nach Erreger unterschiedlich lange dauert. Die Fieberschübe unterscheiden sich bei den verschiedenen Formen der Malaria wie folgt:

  • Malaria tertiana: Die Fieberschübe treten alle 48 Stunden auf.
  • Malaria quartana: Die Fieberschübe treten alle 72 Stunden auf.
  • Malaria tropica: Die Fieberschübe sind unregelmässig.

Im weiteren Verlauf der Malaria entwickeln sich Anzeichen einer Blutarmut (Anämie), die teils durch den Zerfall der roten Blutkörperchen bedingt ist. Bei der Malaria tropica, der gefährlichsten Form der Malaria, können sich unbehandelt in wenigen Tagen schwerwiegende Symptome mit meist tödlichen Komplikationen entwickeln. Ein Beispiel hierfür ist die zerebrale Malaria (Gehirnmalaria), die mit Benommenheit beginnt, später zu einem Koma führt und meist tödlich endet. Ausserdem können die Nieren, das Herz, der Magen-Darm-Trakt (Durchfälle) und die Lunge (Ödem) Schaden nehmen.

Bei einer akuten Malaria liegt die Diagnose anhand der typischen Symptome – vor allem der rhythmischen Fieberschübe – nahe. Dabei ist der Verdacht auf eine Malaria besonders dann begründet, wenn die Betroffenen vorher Gebiete mit erhöhtem Malaria-Risiko bereist haben.

Da die rhythmischen Fieberschübe bei der Malaria tropica ausbleiben, besteht bei dieser Malariaform das Risiko einer Fehldiagnose. Wenn nach einem Aufenthalt in einem Verbreitungsgebiet der Malaria grippeähnliche Beschwerden auftreten, ist es demnach für die Diagnose grundsätzlich wichtig, den Arzt über diesen Aufenthalt zu informieren. Nur dann kann er die entsprechenden Untersuchungen schnell einleiten.

Um die Diagnose der Malaria zu sichern, erfolgt ein mikroskopischer Nachweis der Malaria-Erreger im Blut. Es ist ratsam, das dazu benötigte Blutpräparat während der Fieberphase anzufertigen.

Es sind mehrere gegen Malaria wirksame Medikamente zur Therapie verfügbar. In einigen Fällen ist eine erfolgreiche Behandlung der Malaria jedoch durch die Widerstandsfähigkeit (Resistenz) mancher Erreger gegen diese Medikamente erschwert. Diese Resistenzen betreffen auch das erst vor einigen Jahrzehnten eingeführte Mittel Chloroquin, da mittlerweile besonders der chloroquinresistente Erreger der schweren Malaria tropica, Plasmodium falciparum, weltweite Verbreitung gefunden hat.

Bei einer Malaria ist es wichtig, dass die Therapie (v.a. bei Malaria tropica) so früh wie möglich beginnt – im Verdachtsfall auch, bevor das Ergebnis der mikroskopischen Blutuntersuchung vorliegt. Gegen die meisten Malariaformen ist eine Behandlung mit Chloroquin ausreichend wirksam, wenn die Malaria-Erreger nicht gegen Chloroquin widerstandsfähig sind und noch keine Komplikationen bestehen. Die Einnahme erfolgt in der Regel in Form von Tabletten. Bei gegen Chloroquin widerstandsfähigen Erregern ist eine Behandlung mit Mefloquin, Halofantrin oder Chinin erforderlich. Gegen die Malaria tertiana kommt – nach der Behandlung der akuten Beschwerden – zusätzlich Primaquin zum Einsatz, damit die in der Leber verbliebenen Parasitenformen nicht dazu führen, dass die Malaria wieder ausbricht.

Chinin

Chinin ist das älteste Malariamittel und kommt heute – aufgrund der vielfältigen Resistenzen gegen neuere Mittel – gerade in der Therapie der schweren Formen der Malaria wieder vermehrt zum Einsatz. Der Arzt kann Ihnen das Chinin als Tablette verabreichen oder in Vene oder Muskel spritzen. Da Chinin auf die in die roten Blutkörperchen eingedrungenen Erreger der Malaria wenig Einfluss hat, erhalten Sie es nicht zur Vorbeugung.

Gegen eine schwere Form von Malaria kommt Chinin auch bei Schwangeren zum Einsatz – obwohl Chinin zur Unterbrechung einer Schwangerschaft führen kann.

Chinidin, eine Abwandlung des Chinins, ist ebenso wirksam gegen Malaria wie Chinin, schädigt jedoch das Reizleitungssystem des Herzens stärker.

Choloroquin

Der Wirkstoff Chloroquin ist eines der wichtigsten Mittel zur Vorbeugung und Behandlung von Malaria, obwohl inzwischen einige Erreger dagegen widerstandsfähig sind. Eine Malaria-Therapie mit Chloroquin ist jedoch nur in Gebieten ratsam, in denen es keine widerstandsfähigen Erreger gibt. Dieses Malariamittel ist ebenfalls als Tablette oder Injektion erhältlich. Da bei der Behandlung relativ wenige Nebenwirkungen (eventuell Kopfschmerzen oder Übelkeit) auftreten, war Chloroquin sehr weit verbreitet. Vorbeugend angewendet besteht jedoch nach mehreren Jahren das Risiko, dass es die Netzhaut am Auge schädigt.

Das zur selben Substanzgruppe wie Chloroquin gehörende Amodiaquin entspricht in seiner Wirkung gegen Malaria dem Chloroquin. Es kommt aber wegen gelegentlich beobachteter schwerer Nebenwirkungen, die in Einzelfällen sogar zum Tod geführt haben, kaum noch zur Therapie von Malaria und gar nicht mehr zur Prophylaxe zum Einsatz.

Mefloquin

Das Medikament Mefloquin ähnelt in seinem Aufbau dem Chinin und hat sich überall zur Malaria-Therapie durchgesetzt, weil es gut wirksam gegen chloroquinresistente Malariaerreger ist. Mefloquin zeigt ähnlich geringe Nebenwirkungen wie das Chloroquin. Benommenheit und Schwindel wirken eher unangenehm, als dass sie gefährlich wären. Hin und wieder können psychotische Nebenwirkungen auftreten. Diese Nebenwirkungen sind allerdings bei der vorbeugenden Einnahme wesentlich seltener als bei der Therapie einer bereits bestehenden Malaria, was auf die geringere Dosis zur Prophylaxe zurückzuführen ist. Mefloquin ist für Schwangere in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft und für Kleinkinder nicht geeignet.

Sulfadoxin-Pyrimethamin

Pyrimethamin kommt heute zur Malaria-Therapie vorwiegend zusammen mit dem Sulfonamid Sulfadoxin als Sulfadoxin-Pyrimethamin zum Einsatz, da es allein sehr schnell dazu führt, dass die Malariaerreger eine Widerstandsfähigkeit (Resistenz) entwickeln, und sich somit nicht zur Vorbeugung der Malaria eignet. Da die Erreger auch gegen Sulfadoxin-Pyrimethamin zunehmend widerstandsfähig sind und vor allem bei der Anwendung als vorbeugendes Mittel schwere, teilweise sogar tödlich verlaufende Nebenwirkungen auftraten, ist dieses Präparat in der Schweiz nicht mehr im Handel.

Tetrazykline

Wenn sich bei der Malaria-Therapie Probleme mit der Resistenz der Erreger ergeben, kommen gelegentlich Tetrazykline in Kombination mit Chinin zum Einsatz. In dieser Form eignen sie sich grundsätzlich auch zur Malariaprophylaxe. Da ihre Wirkung nur verzögert eintritt, sind sie nicht als alleiniges Mittel gegen Malaria geeignet.

Proguanil

Der Wirkstoff Proguanil kommt inzwischen wieder öfter zur Malaria-Therapie zum Einsatz und wirkt besonders gut gegen die in die Leberzellen eingedrungene Form des Erregers der schweren Malaria tropica (Plasmodium falciparum). Proguanil findet häufig Verwendung als Prophylaxemittel, oft zusammen mit Chloroquin. Nach der Einnahme können vorübergehend Haarausfall und/oder Magen-Darm-Beschwerden auftreten.

Primaquin

Eine Malaria-Therapie mit Primaquin ist besonders gut gegen die Entwicklungsstadien der Malariaerreger wirksam, die in die roten Blutkörperchen eingedrungen sind – speziell bei Plasmodium vivax. Es ist für die Nachbehandlung der Malaria tertiana geeignet und verhindert so, dass sich die Malaria erneut entwickelt. Nehmen Sie Primaquin nicht länger als zwei Wochen ein.

Artemisinin

Aus der Pflanze Artemisia annua (Einjähriger Beifuss) liess sich die Substanz Artemisinin isolieren. Sie gelangt in Südostasien bereits seit langem zur Malaria-Therapie zum Einsatz, aber auch gegen Fieber. Mit Arteminin-Abkömmlingen, wie zum Beispiel Artemether, gelingt eine wirksame Behandlung der chloroquinresistenten Malaria tropica.

Atovaquon und Proguanil

Sowohl zur Malaria-tropica-Therapie als auch zur Prophylaxe der Malaria tropica eignet sich das Kombinationspräparat aus Atovaquon und Proguanil.

Bei der Malaria hängt der Verlauf vom Erreger – und somit von der Form der Malaria – und von der Behandlung ab.

Eine Malaria tertiana oder Malaria quartana verläuft meist gut: Selbst ohne Behandlung verschwindet die Krankheit nach zwei bis drei Jahren spontan. Todesfälle sind äusserst selten.

Die gefährlichste Form der Malaria, die Malaria tropica, heilt bei rechtzeitiger Behandlung vollständig aus. Aber auch ohne oder bei zu später Behandlung überleben etwa 70 Prozent der Betroffenen. Die Sterblichkeit einer unbehandelten Malaria tropica liegt demnach bei etwa 30 Prozent.

Einer Malaria können Sie durch verschiedene Massnahmen selber vorbeugen. Eine Impfung gegen Malaria gibt es jedoch noch nicht. Malaria ist in fast allen tropischen und in vielen subtropischen Ländern verbreitet. In Europa sowie in Nordamerika und Australien gibt es die Tropenkrankheit nicht mehr. Wenn Sie eine Reise in ein malariagefährdetes Gebiet planen, erkundigen Sie sich am besten zuvor beim Hausarzt, wie hoch das Malariarisiko einzuschätzen ist und ob möglicherweise schon eine Widerstandsfähigkeit der dortigen Erreger gegen bestimmte Malariamittel bekannt sind.

Eine wichtige Massnahme zur Malariaprophylaxe ist die Chemoprophylaxe, also die Vorbeugung von Malaria mit Medikamenten. Allerdings ist zu beachten, dass die verfügbaren Medikamente Sie nicht vollständig vor einer Infektion mit dem Malariaerreger schützen.

Grundsätzlich kommt also dem Mückenschutz zum Vorbeugen von Malaria eine grosse Bedeutung zu: Dabei sind die alten Mittel der Moskitoabwehr zum Schutz vor einer Übertragung der Malaria noch immer wirksam. Mückenstiche können Sie wie folgt vermeiden:

  • Tragen Sie nach Einbruch der Dunkelheit lange Hosen und langärmelige Oberteile in hellen Farben
  • Setzen Sie Mückenabwehrmittel ein
  • Verwenden Sie Moskitonetze