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Ösophagusdivertikel

(Speiseröhrendivertikel)
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1. Überblick

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) sind Ausbuchtungen der Speiseröhrenwand, die entweder durch grossen Druck von innen oder durch Zug von aussen entstehen. Sie bilden sich an charakteristischen Stellen der Speiseröhre. Vor allem Männer im höheren Lebensalter sind von der Erkrankung betroffen.

Beim Ösophagusdivertikel unterscheidet man sogenannte Pulsions- und Traktionsdivertikel. Pulsionsdivertikel sind die Folge eines erhöhten Drucks in der Speiseröhre, etwa durch die Ansammlung grösserer Mengen Speisebreis, und einer gleichzeitig vorliegenden Schwäche der Speiseröhrenwand. Sie sind vor allem oberhalb des oberen Speiseröhrenmunds zu finden (Zenker-Divertikel). In selteneren Fällen bilden sich Pulsionsdivertikel in der Nähe des Zwerchfells, dem grossen Muskel zwischen Brust- und Bauchraum (epiphrenale Divertikel). Traktionsdivertikel dagegen entwickeln sich durch den Zug benachbarter, entzündlich veränderter Lymphknoten auf die Speiseröhrenwand. Sie liegen im Allgemeinen in der Mitte der Speiseröhre (parabronchiale Divertikel).

Häufig verursachen Speiseröhrendivertikel keine Beschwerden und werden zufällig bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Sie können jedoch auch zu Schmerzen und Schluckbeschwerden führen. Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut, eitrige Ansammlungen in der Lunge (Lungenabszesse) oder eine Lungenentzündung sind schwerwiegende mögliche Komplikationen. Ösophagusdivertikel, die Beschwerden verursachen, müssen operativ entfernt werden.

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2. Definition

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) sind Ausbuchtungen der Speiseröhrenwand. Als Divertikel (lat. diverticulum = Abweg, Abweichung) werden allgemein pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen der Wand eines Hohlorgans, zum Beispiel an Darm, Harnblase oder Speiseröhre, bezeichnet. Sie können entweder angeboren oder im Laufe des Lebens erworben sein. Entsteht innerhalb eines Hohlorgans ein grösserer Druck oder ziehen bindegewebige Strukturen (z.B. Narben) von aussen an der Wand des Hohlorgans, geben schwache Stellen der Wand nach und wölben sich nach aussen vor. Nur wenn dabei die gesamte Wand, also alle Schichten des Hohlorgans vorgewölbt sind, spricht man von einem echten Divertikel. Ist dagegen nur die Schleimhaut von der Ausbuchtung betroffen (Schleimhautprolaps), liegt ein sogenanntes falsches Divertikel vor. Beim falschen Divertikel ist also nur die innerste Wandschicht des Hohlorgans ausgestülpt, wie bei den Divertikeln des Dickdarms oder der Harnblase.

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) sind seltene, örtlich begrenzte Ausbuchtungen der Speiseröhrenwand unterschiedlicher Grösse. Sie entstehen bevorzugt an den drei natürlich vorkommenden (physiologischen) Engstellen der Speiseröhre. Diese Engstellen (und die zugehörigen Divertikel) liegen

 

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  • im oberen Drittel der Speiseröhre am Übergang von der Rachenmuskulatur in die Speiseröhrenmuskulatur (Zenker-Divertikel),
  • im mittleren Drittel, wo die Hauptschlagader (Aorta) an der Speiseröhre anliegt (parabronchiales Divertikel),
  • am unteren Ende unmittelbar vor der Einmündung in den Magen beim Durchtritt durch das Zwerchfell (epiphrenisches Divertikel).

Häufigkeit

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) sind selten. Sie treten bevorzugt bei Männern im höheren Lebensalter auf. Etwa 80 Prozent aller Menschen mit Speiseröhrendivertikeln sind Männer, von denen zwei Drittel älter als 70 Jahre sind. Bei etwa ein bis zwei Prozent der Personen, die sich wegen Schluckbeschwerden in ärztliche Behandlung begeben, wird ein Ösophagusdivertikel als Ursache entdeckt.

Mit rund 70 Prozent sind die sogenannten Zenker-Divertikel die häufigsten aller Speiseröhrendivertikel. Parabronchiale Divertikel zeigen eine Häufigkeit von etwa 20 Prozent. Die epiphrenalen Divertikel sind selten und treten nur in rund 10 Prozent aller Fälle auf.

3. Ursachen

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) können unterschiedliche Ursachen haben, je nachdem ob sie durch Druck- oder Zugeinwirkung auf die Speiseröhrenwand entstehen.

Pulsionsdivertikel

Pulsionsdivertikel sind Ausbuchtungen der Schleimhaut, die bevorzugt im oberen und seltener im unteren Drittel der Speiseröhre entstehen. Ursache dieser Ösophagusdivertikel ist ein erhöhter Druck innerhalb der Speiseröhre bei gleichzeitig vorliegender Schwäche der Speiseröhrenwand (lat. pulsatio = Stossen).

Die meisten Pulsionsdivertikel bilden sich im oberen Drittel der Speiseröhre am Übergang von der Muskelschicht des Rachens in die Muskelschicht der Speiseröhre (Zenker-Divertikel) oder aber im Brustbereich der Speiseröhre (parabronchiale Divertikel). Im unteren Drittel der Speiseröhre unmittelbar oberhalb des Zwerchfells können ebenfalls Pulsionsdivertikel entstehen. Sie bilden sich meist an der rechten Speiseröhrenwand und werden epiphrenale Divertikel genannt (griech. epi- = auf, darüber, phren = Zwerchfell).

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Traktionsdivertikel

Traktionsdivertikel (lat. tractio = Zug, Zugkraft) haben ihre Ursachen in Zug von aussen, der die Speiseröhre dehnt. Dabei zieht sich die gesamte Wand der Speiseröhre nach aussen. Solche Divertikel nennt der Mediziner auch parabronchiale Speiseröhrendivertikel. Sie liegen ausschliesslich im Bereich der mittleren Speiseröhrenenge. Diese Form der Ösophagusdivertikel entsteht durch den Zug benachbarter, entzündlich veränderter Lymphknoten auf die Speiseröhrenwand. Traktionsdivertikel sind die Folge, wenn neben der Speiseröhre liegende Lymphknoten durch entzündliche Prozesse schrumpfen und die benachbarte Speiseröhrenwand mitziehen. In der Regel sind diese Speiseröhrendivertikel klein und trichterförmig.

Zenker-Divertikel

Zenker-Divertikel als häufigste Form des Ösophagusdivertikels haben meist spezielle Ursachen. Hinter einem Zenker-Divertikels verbirgt sich eine Funktionsstörung des oberen Schliessmuskels der Speiseröhre. Der Schliessmuskel reguliert den Übergang des Nahrungsbreis vom Rachen zur Speiseröhre. Man nimmt an, dass sich bei einem Zenker-Divertikel der obere Schliessmuskel beim Schluckakt vorzeitig schliesst, wodurch bei grösseren Nahrungsbissen ein Druckstau im unteren Rachen ausgelöst wird. Gleichzeitig besteht an der Rückseite der Speiseröhre beim Übergang von der Rachenmuskulatur zur Speiseröhrenmuskulatur natürlicherweise eine Schwachstelle, da hier die Muskelfasern von Rachen und Speiseröhre unterschiedlich verlaufen und ein muskelschwaches Dreieck bilden (Kilian-Muskellücke). Baut sich hier beim Schlucken ein hoher Druck auf, wird die Schleimhaut durch diese Muskellücke gepresst und nach aussen gestülpt. Im Laufe der Erkrankung wächst das Speiseröhrendivertikel, drückt die Speiseröhre nach vorn und verdrängt die umliegenden Gewebe.

Epiphrenale Divertikel

Epiphrenale Divertikel haben ihre Ursachen beim Übergang von Nahrung in den Magen. Sie treten relativ selten auf. Diese Art von Ösophagusdivertikel liegt im unteren Drittel der Speiseröhre direkt über dem Zwerchfell, meist an der rechten Speiseröhrenwand. Ursachen dieser Speiseröhrendivertikel ist ein gestörter Schluckvorgang. Genau genommen öffnet sich der untere Schliessmuskel am Mageneingang nicht zur richtigen Zeit. Dadurch stauen sich Nahrungsreste beim Schlucken zurück und drücken auf die untere Speiseröhrenwand. Gibt diese dem Druck nach, entsteht ein epiphrenales Divertikel. Epiphrenale Speiseröhrendivertikel können eine beträchtliche Grösse erreichen.

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4. Symptome

Beim Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) können die Symptome variieren – je nach Lage und Grösse der krankhaften Ausbuchtung.

Zenker-Divertikel

Bei einem Zenker-Divertikel entwickeln sich die Symptome zunehmend im Verlauf von mehreren Jahren. Zu Beginn der Erkrankung, bei noch kleinen Speiseröhrendivertikeln, kommt es oft zu einem rauen Rachen, häufigem Räuspern und Fremdkörpergefühl. Mit zunehmender Ösophagusdivertikel-Grösse kommen beim Zenker-Divertikel als weitere Symptome häufig noch Schluckbeschwerden bei der Aufnahme von fester Nahrung hinzu. Beim Schlucken von Flüssigkeit ist ein gurgelndes Geräusch zu hören. Beim Zenker-Divertikel treten ausserdem Symptome wie Mundgeruch auf; auch werden unverdaute Speisen aufgestossen, die im Speiseröhrendivertikel hängen geblieben sind. Besonders nachts gelangt im Liegen Nahrung aus dem Divertikel in die Mundhöhle (Regurgitation), so dass sich Speisereste auf dem Kissen finden können.

Epiphrenale Divertikel

Die bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Symptome sind eher unspezifisch. Die Ursache solcher Divertikel sind vermutlich Bewegungsstörungen der Speiseröhre. Bei epiphrenalen Divertikel sind als Symptome Schmerzen im Oberbauch und nächtlicher Druckschmerz hinter dem Brustbein möglich, ebenso Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme. Bei grösseren Speiseröhrendivertikeln kann es besonders nachts im Liegen zu einem Zurückfliessen von Nahrungsresten aus dem Divertikel in die Mundhöhle kommen.

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Parabronchiale Divertikel

Parabronchiale Divertikel lösen aufgrund ihrer geringen Grösse meist keine Symptome aus und werden zufällig bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Treten im Ösophagusdivertikel Entzündungen auf, können als Symptome Husten und Schluckbeschwerden bei der Nahrungsaufnahme auftreten.

5. Diagnose

Bei einem Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) ist zur Diagnose das Alter, die Krankengeschichte und die Beschwerden der Betroffenen wichtig – sie lassen bereits Rückschlüsse auf die Art und Lage des Divertikels zu. Bildgebende Verfahren erlauben eine genaue Diagnose.

Zenker-Divertikel

Bei einem Zenker-Divertikel berücksichtigt der Arzt zur Diagnose-Findung das Alter des Patienten und seine Beschwerden. Zur genauen Diagnose dieses Ösophagusdivertikels (Speiseröhrendivertikels) eignet sich vor allem eine spezielle Röntgenuntersuchung, der sogenannte Ösophagus-Breischluck. Dabei nimmt man ein wasserlösliches Kontrastmittel ein, das unverändert wieder ausgeschieden wird. Das Kontrastmittel erscheint im Röntgenbild weiss, im Gegensatz zum umliegenden Gewebe. Auf diese Weise kann der Arzt die Passage des Kontrastmittels durch die Speiseröhre gut beurteilen. Liegt ein Ösophagusdivertikel vor, füllt es sich mit Kontrastmittel und wird so auf dem Röntgenbild als Ausbuchtung sichtbar.

Eine Spiegelung der Speiseröhre (Endoskopie) ist bei einem Zenker-Divertikel in der Regel zur Diagnose nur dann notwendig, wenn der Arzt ausschliessen möchte, dass gleichzeitig mit dem Speiseröhrendivertikel ein Tumor der Speiseröhre vorliegt. Die Endoskopie der Speiseröhre hat Nachteile bei der Diagnose von Speiseröhrendivertikeln: Kleinere Divertikel können bei der Spiegelung leicht übersehen werden. Darüber hinaus besteht die Gefahr einer Verletzung (Perforation) der vorgeschädigten Speiseröhrenwand durch das Endoskop.

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Um Bewegungsstörungen der Speiseröhre diagnostizieren zu können, kann der Arzt darüber hinaus eine sogenannte dynamische Videofluoroskopie anwenden. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine röntgengestützte Videoaufzeichnung des kompletten Schluckakts.

Da es sich beim Zenker-Divertikel um ein Pulsionsdivertikel handelt, das durch erhöhten Druck innerhalb der Speiseröhre hervorgerufen wird, kann zur Feststellung der Diagnose auch eine sogenannte Ösophagus-Manometrie durchgeführt werden. Hierbei lässt sich mithilfe eines wassergefüllten Katheters beim Schlucken der Druck in der Speiseröhre messen.

Epiphrenale Divertikel

Da die bei epiphrenalen Divertikeln auftretenden Symptome eher unspezifisch sind, gibt die Krankengeschichte nur wenig Aufschluss über die Erkrankung. Die Beschwerden ähneln ausserdem stark denen anderer Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens, zum Beispiel Rückstrom von Magensäure (Refluxkrankheit), Speiseröhrenlähmung (Achalasie) oder Magenschleimhautentzündung (Gastritis).

Bei Verdacht auf ein epiphrenales Divertikel führt der Arzt zur Diagnose-Findung – wie bei einem Zenker-Divertikel – eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmitteln durch, den sogenannten Ösophagus-Breischluck. Ebenso kann die Videoaufzeichnung des Schluckakts (dynamische Videofluoroskopie) Hinweise auf Bewegungsstörungen der Speiseröhre und ein mögliches Ösophagusdivertikel geben. Weitere Diagnose-Methoden sind eine Druckmessung (Manometrie) und eine pH-Metrie, bei der kontinuierlich über mehrere Stunden der Säuregrad der unteren Speiseröhre gemessen wird. Dies erlaubt dem Arzt Rückschlüsse auf die Bewegungsfähigkeit des unteren Speiseröhren-Schliessmuskels und einen möglichen Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre. Eine Spiegelung (Endoskopie) ist wie bei Zenker-Divertikeln eher in solchen Fällen sinnvoll, in denen der Arzt speziell Speiseröhrentumoren ausschliessen möchte.

Parabronchiale Divertikel

Vermutet der Arzt ein parabronchiales Divertikel, setzt er zur Diagnose-Findung wie bei den anderen Speiseröhrendivertikeln die Röntgenuntersuchung ein, die auch als Ösophagus-Breischluck bezeichnet wird. Da es sich in diesem Fall um ein Traktionsdivertikel handelt, bei dem keine Druckerhöhung im Inneren der Speiseröhre, sondern Zug von aussen vorliegt, ist eine Messung des Drucks durch die Manometrie meist nicht aussagekräftig. Eine Spiegelung der Speiseröhre ist möglich, um Tumoren auszuschliessen.

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6. Therapie

Bei einem (Ösophagusdivertikel) Speiseröhrendivertikel richtet sich die Therapie nach der Grösse des Divertikels und der Art der Beschwerden. Als Behandlung von Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) kommen – je nach Einzelfall – sowohl nicht-operative als auch operative Behandlungsmethoden in Betracht.

Zenker-Divertikel

Bei einem Zenker-Divertikel ist zur Therapie in der Regel eine chirurgische Behandlung notwendig. Dabei entfernt der Chirurg auch kleine Divertikel, da sie zu grösseren Divertikeln auswachsen können und Komplikationen möglich sind. Das Standardverfahren, vor allem für kleinere Zenker-Divertikel, ist dabei die sogenannte Divertikulopexie, bei welcher der Arzt die Speiseröhre im Halsbereich operativ freilegt und das Divertikel abträgt. Als sogenanntes minimal-invasives Verfahren ist eine transorale Divertikulotomie möglich. Hierbei entfernt der Arzt das Divertikel mithilfe eines Endoskops (Endoskopie) über den Zugang durch die Mundhöhle, ohne dabei die Speiseröhre operativ eröffnen zu müssen.

Ein Zenker-Divertikel erfordert eine operative Therapie – eine konservative, also nicht-chirurgische Behandlungsmassnahmen, gibt es für das Zenker-Divertikel nicht. Ist aufgrund eines schlechten Allgemeinzustands eine Operation nicht möglich, bessern sich die Beschwerden eventuell durch eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten. Als vorteilhaft haben sich dabei leichte Vollkost und Breikost erwiesen. Auf saure Speisen und Getränke sollten Betroffene verzichten.

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Epiphrenale Divertikel

Bestehen epiphrenale Divertikel, ist zunächst eine sogenannte konservative Therapie sinnvoll. Dabei versucht man, die Beschwerden des Speiseröhrendivertikels über bestimmte Allgemeinmassnahmen zu lindern. Dazu gehört eine geregelte Ernährung mit regelmässigen kleineren Mahlzeiten. Fettige Speisen, saure Nahrungsmittel, Schokolade und Alkohol in grösseren Mengen sollten gemieden werden, da sie bei bestehendem Rückstrom von Magensaft in die Speiseröhre die Symptome verschlimmern.

Bei gelegentlichem Sodbrennen können Medikamente helfen, welche die abgesonderte Magensäure neutralisieren (Antazida). Liegt dagegen eine fortgeschrittene Refluxkrankheit vor, verordnet der Arzt Medikamente zur Hemmung der Magensäureproduktion, wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Rezeptorenblocker. Durch die Verminderung der Magensäureproduktion können die Schmerzen gelindert werden. Darüber hinaus heilen bereits bestehende Schleimhautschäden ab.

Bei anhaltenden und starken Beschwerden ist bei epiphrenalen Divertikeln eine Operation zur Therapie notwendig. Dabei eröffnet der Chirurg die Speiseröhre über den Brustraum und trägt das Ösophagusdivertikel ab.

Parabronchiale Divertikel

In der Regel ist bei einem parabronchialen Divertikel keine Therapie notwendig, da diese Art von Ösophagusdivertikel keine Symptome verursachen. Nur wenn Beschwerden auftreten, die eindeutig auf das Speiseröhrendivertikel zurückzuführen sind, wenn ein solches Divertikel stark an Grösse zunimmt oder wenn es Komplikationen wie der Bildung einer Fistel kommt, muss das Speiseröhrendivertikel chirurgisch entfernt werden. Eine Fistel ist ein krankhafter Verbindungsgang, aus dem Inhalt aus der Speiseröhre in umliegendes Gewebe austreten kann. Bei einer Operation zur Therapie des epiphrenalen Divertikels eröffnet der Chirurg die Speiseröhre im Brustbereich und entfernt die Aussackung.

7. Verlauf

Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) haben bei Behandlung oft einen guten Verlauf. Die Heilungschancen bei einem Speiseröhrendivertikel sind sehr gut. Die Erfolgsquoten nach einer Endoskopie oder einem operativen Eingriff liegen bei hoch sitzenden Divertikeln über 95 Prozent. In seltenen Fällen können entzündete Ösophagusdivertikel Blutungen verursachen.

Zenker-Divertikel

Zenker-Divertikel zeigen einen guten Verlauf: Bei einer chirurgischen Behandlung solcher Ösophagusdivertikel ist die Prognose sehr gut. In der Mehrzahl der Fälle lassen sich die Divertikel restlos beseitigen. In sehr wenigen Fällen tritt das Speiseröhrendivertikel nach der Operation erneut auf (Rezidiv).

Bei Nichtbehandlung kann ein Zenker-Divertikel jedoch zu zum Teil lebensbedrohlichen Komplikationen führen:

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  • Verbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können Reizungen und Entzündungen der Speiseröhren-Schleimhaut (Ösophagitis) die Folge sein. Unter Umständen wird die Schleimhaut dabei so stark geschädigt, dass es zu einem Durchbruch der Speiseröhrenwand (Perforation) kommt.
  • Speisereste, die beim Zurückströmen der Nahrung aus dem Divertikel in die Luftröhre und von dort aus in die Lunge gelangen, können Lungenentzündungen (Aspirationspneumonie) und Lungenabszesse verursachen. Verlegen grössere Nahrungsbissen die Luftwege, besteht Erstickungsgefahr.

Epiphrenale Divertikel

In vielen Fällen zeigen epiphrenale Divertikel einen guten Verlauf. So reicht die allgemeine und die medikamentöse Behandlung oft bereits aus, die Beschwerden zu beseitigen, die durch epiphrenale Divertikel entstehen. Die chirurgischen Therapiemassnahmen sind ähnlich erfolgreich wie bei Zenker-Divertikeln.

  • Verbleiben Nahrungsreste längere Zeit im Divertikel, können sie wie beim Zenker-Divertikel die Speiseröhren-Schleimhaut reizen und zu Entzündungen führen.
  • Durch die Funktionsstörung des unteren Schliessmuskels der Speiseröhre kann es zu einem Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre mit einer entsprechenden Schädigung der Speiseröhren-Schleimhaut kommen (gastroösophagealer Reflux). Bei chronisch anhaltendem Reflux entwickelt sich unter Umständen eine Entzündung der Speiseröhre (Refluxösophagitis), die mit einem erhöhten Risiko für bösartige Tumoren der Schleimhaut einhergeht.
  • Auch bei epiphrenalen Divertikeln besteht durch zurückströmende Nahrungsreste die Gefahr des Erstickens beziehungsweise die Bildung von Lungenabszessen und Lungenentzündung. Allerdings ist aufgrund der tieferen Lage der Divertikel weniger häufig mit derartigen lebensbedrohlichen Komplikationen zu rechnen als beim Zenker-Divertikel.

Parabronchiale Divertikel

Auch beim parabronchialen Speiseröhrendivertikel ist der Verlauf in der Regel gut. Die meisten dieser Ösophagusdivertikel verursachen keinerlei Beschwerden oder Einschränkungen. Ist eine chirurgische Behandlung nötig, sind die Erfolgsaussichten ebenso hoch wie bei den anderen Divertikeln.

Mit Komplikationen ist bei parabronchialen Speiseröhrendivertikeln zu rechnen, wenn die erkrankten Lymphknoten in ein Speiseröhrendivertikel einbrechen. In diesem Fall kann sich eine Verbindung zwischen der benachbarten Luftröhre und dem Divertikel ausbilden. Solche ösophago-bronchialen Fisteln sind extrem selten. Sie stellen jedoch eine lebensbedrohliche Komplikation dar, da Speisereste in die Luftwege (Aspiration) eindringen, so dass Erstickungsgefahr besteht und sich Lungenentzündungen oder Eiteransammlungen in der Lunge (Lungenabszesse) bilden können.

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8. Vorbeugen

Einem Ösophagusdivertikel (Speiseröhrendivertikel) lässt sich nicht vorbeugen. Eine ausgewogene Ernährung mit wenig Fett, viel Obst und Gemüse und nicht zu üppigen Portionen schont jedoch den Verdauungstrakt. Generell sollte man jedoch jede Schluckstörung, die über mehrere Wochen hinaus besteht oder schlimmer wird, ärztlich abgeklären lassen.