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Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

(Chronisch entzündete Gallenwege)

1. Überblick

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine seltene chronische Entzündung der Gallenwege. Sie tritt besonders häufig bei Personen auf, die zugleich an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung leiden – insbesondere an Colitis ulcerosa. Bis heute ist die genaue Ursache der PSC unklar.

Sie bleibt oft lange Zeit unbemerkt, denn anfangs bereitet sie noch keine Beschwerden: Die primär sklerosierende Cholangitis schreitet in der Regel langsam fort. Da die Gallenwege bei der PSC dauerhaft entzündet sind, entstehen dort Verengungen und Vernarbungen. Meist stellt der Arzt die Diagnose PSC, wenn der Betroffene zwischen 30 und 50 Jahre alt ist. Männer haben häufiger eine primär sklerosierende Cholangitis als Frauen.

Die Gallenflüssigkeit, die normalerweise von der Leber aus die Gallenwege passiert, kann bei einer PSC nicht mehr ungehindert fliessen – sie staut sich an bestimmten Stellen. Auf lange Sicht führt die primär sklerosierende Cholangitis zu Schäden in der Leber, sodass diese nicht mehr richtig arbeiten kann. Eine Leberzirrhose kann entstehen.

Zur Therapie der PSC gehört meist die Behandlung mit Ursodeoxycholsäure. Zudem kann der Arzt Engstellen in den Gallenwegen weiten, damit die Galle wieder abfliessen kann. Eine Heilung der PSC ist bislang nicht möglich. Hat die Leber aufgrund der chronischen Entzündung ihre Funktion verloren, ist eine Lebertransplantation notwendig.

Die primär sklerosierende Cholangitis kann von Person zu Person sehr unterschiedlich verlaufen. Während manche Betroffene jahrelang keine Beschwerden haben, schreitet die PSC bei anderen schneller voran.

Bei Personen, die eine primär sklerosierende Cholangitis haben, ist das Risiko für bestimmte Krebsarten erhöht, so steigt zum Beispiel die Wahrscheinlichkeit, an einem Tumor der Gallenwege oder des Dickdarms zu erkranken. Daher sind entsprechende Früherkennungsuntersuchungen bei einer PSC besonders wichtig!

2. Definition

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine seltene chronische Krankheit, bei der die Gallenwege (auch als Gallengänge bezeichnet) dauerhaft entzündet sind, wodurch narbige Veränderungen entstehen. Die Entzündung ist mit einer krankhaften Bindegewebsvermehrung (Fibrose) in den Gallengängen verbunden, sodass sie verengen und verhärten (Sklerose).

Normalerweise gelangt die in der Leber produzierte Gallenflüssigkeit über die Gallenwege in den Dünndarm, wo sie die Aufnahme von Fett in den Körper erleichtert. Im Verlauf der PSC vernarben und verengen die Gallenwege – der natürliche Gallefluss von der Leber in den Darm ist mehr und mehr behindert. Die Folge: Vor den Verengungen staut sich Gallenflüssigkeit an. Diesen Gallestau bezeichnen Mediziner auch als Cholestase.

Zum einen gerät durch die Verengung zu wenig Gallenflüssigkeit in den Darm, sodass sie ihre Aufgabe dort nicht mehr erfüllen kann. Zum anderen haben Bestandteile der gestauten Galle eine giftige (toxische) Wirkung auf die Leberzellen – die Leber kann Schaden nehmen. Die primär sklerosierende Cholangitis schreitet meist langsam voran und kann im Endstadium zu einer Leberzirrhose führen.

In der Regel sind sowohl die kleinen Gallengänge in der Leber als auch grössere Gallengänge ausserhalb der Leber von der PSC betroffen. In seltenen Fällen betrifft die Entzündung nur sehr kleine Gallenwege (sog. small duct PSC).

 

Die Gallengänge

Die Gallengänge transportieren die Gallenflüssigkeit, die in der Leber gebildet wird. Sie befinden sich sowohl innerhalb (intrahepatisch) als auch ausserhalb (extrahepatisch) der Leber.

Die Leber bildet täglich bis zu einem Liter Gallenflüssigkeit, die über die intrahepatischen Gallenwege in die Gallenblase gelangt. Die Gallenblase ist eine sackförmige Ausstülpung des Gallengangs und befindet sich unterhalb der Leber. Die Gallenblase dickt die Galle ein und gibt sie nach einer Mahlzeit über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm ab.

Zum einen sorgen die Gallenwege dafür, dass Giftstoffe aus der Leber gelangen. Zum anderen spielt die Galle im Dünndarm eine wichtige Rolle beim Fettstoffwechsel und der Aufnahme von Vitaminen.

Häufigkeit

Die primär sklerosierende Cholangitis ist eine relativ seltene Krankheit. Die Angaben zur Häufigkeit schwanken, schätzungsweise erkranken zwischen einem und fünf von 100.000 Menschen.

Männer sind zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Eine primär sklerosierende Cholangitis bleibt häufig lange Zeit unbemerkt. Die Diagnose PSC stellt der Arzt meist zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr.

Eine bestimmte Personengruppe erkrankt besonders häufig an der PSC: Bis zu 70 von 100 aller Erkrankten haben eine chronisch-entzündliche Darmentzündung, vor allem Colitis ulcerosa, seltener auch Morbus Crohn. Umgekehrt leiden circa fünf Prozent aller Colitis ulcerosa-Patienten an einer PSC.

Zudem tritt eine PSC häufig gleichzeitig mit verschiedenen Autoimmunerkrankungen wie einer Autoimmunhepatitis oder dem Sjögren-Syndrom auf.

3. Ursachen

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) hat vermutlich mehrere Ursachen. Die genaue Entstehung ist bislang jedoch noch unklar.

In manchen Familien tritt die PSC unter Verwandten ersten Grades gehäuft auf – es gilt als sicher, dass genetische Komponenten an der Entstehung beteiligt sind, die im Zusammenspiel mit weiteren Einflüssen zur Erkrankung führen.

Welche Einflüsse das sind, darüber wird in der Forschung noch diskutiert. Viele Wissenschaftler gehen davon aus, dass die primär sklerosierende Cholangitis mit einer fehlgeleiteten Immunreaktion an der Schleimhaut der Gallengänge einhergeht. Eine wichtige Rolle spielen dabei nach Ansicht der Forscher auch die Mikroorganismen im Verdauungstrakt.

4. Symptome

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) bleibt oft lange Zeit unbemerkt – denn die Betroffenen zeigen zu Beginn der Erkrankung meist noch keine Symptome. Häufig ist die Diagnose PSC ein Zufallsbefund.

Im weiteren Verlauf der chronischen Gallengangentzündung können unterschiedliche Beschwerden auftreten. Typische Symptome einer fortgeschrittenen PSC entstehen, wenn die Leber aufgrund der geschädigten Gallenwege nicht mehr richtig funktioniert. Es kommt zu Beschwerden wie:

5. Diagnose

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) verläuft zu Beginn meist symptomlos. So kann es passieren, dass der Arzt die Diagnose PSC erst relativ spät stellt oder die Krankheit im Rahmen einer anderen Untersuchung zufällig entdeckt.

Ist die Gallengangentzündung fortgeschritten, können Beschwerden wie eine Gelbfärbung der Haut oder Juckreiz am ganzen Körper erste Hinweise auf die Diagnose geben.

Hat eine Person bereits Symptome, die auf PSC hinweisen könnten, wird der Arzt seinem Patienten zunächst Fragen zur Krankheitsgeschichte inklusive eventueller Vorerkrankungen stellen (Anamnese).

Im Hinblick auf mögliche Vorerkrankungen ist vor allem die Frage nach einer vorliegenden chronisch-entzündlichen Darmerkrankung von Bedeutung. Der Grund: Bis zu 70 von 100 Menschen mit PSC haben eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, insbesondere Colitis ulcerosa. Und auch beim Morbus Crohn kommt die primär sklerosierende Cholangitis häufiger vor. Somit ist die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose erhöht, wenn der Patient zugleich an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung leidet.

Wenn die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit nicht mehr ungehindert abfliessen kann, wie es unter anderem bei der PSC der Fall ist, entsteht ein Gallenstau (Cholestase). Meist sind dann im Blut sogenannte Cholestaseparameter erhöht (z.B.: Gamma-GT, alkalische Phosphatase). Daher nimmt der Arzt bei seinem Patienten Blut ab, um die Leberwerte zu bestimmen.

Es gibt jedoch keinen speziellen Leberwert, der eindeutig eine primär sklerosierende Cholangitis nachweisen könnte. Erhöhte Leberwerte können zwar einen Hinweis auf PSC geben, reichen aber allein nicht aus, um die Diagnose zu stellen – denn auch viele andere Erkrankungen können mit zu hohen Leberwerten einhergehen.

Im Ultraschall kann der Arzt Leber und Gallenwege begutachten. Dies hilft ihm vor allem dabei, eine mögliche PSC von anderen Erkrankungen abzugrenzen. Erhärtet sich der Verdacht auf primär sklerosierende Cholangitis, ist es für eine eindeutige Diagnose jedoch notwendig, die Gallenwege genauer zu untersuchen. Hierbei stehen im Wesentlichen zwei Methoden zur Verfügung: die ERCP und die MRCP.

MRCP, ERCP und Leberpunktion

Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie) ist eine Kernspintomographie von Leber und Gallenwegen. Auch hier sind meist charakteristische Gallengangveränderungen sichtbar. Liegt eine primär sklerosierende Cholangitis vor, erkennt der Arzt perlschnurartige Unregelmässigkeiten in den untersuchten Bereichen. Zeigt die MRCP einen unklaren Befund oder sind Engstellen zu erkennen, die behandelt werden sollten, führt der Arzt häufig im Anschluss eine ERCP durch.

Die perlschnurartigen Veränderungen der Gallenwege sind bei PSC typisch: Die durch die Entzündung verengten Abschnitte wechseln sich mit sackförmigen Erweiterungen ab. Diese Erweiterungen entstehen, wenn sich Gallenflüssigkeit vor den Verengungen staut.

Die ERCP (= endoskopische retrograde Cholangiopankreatografie) ist eine Spiegelung der Gallengänge, der Gallenblase und des Gangsystems der Bauchspeicheldrüse. Die ERCP dient nicht nur der Diagnose, sondern kann gleichzeitig zur Therapie genutzt werden. So kann der Arzt beispielsweise bestehende Verengungen eines Gallenwegs gegebenenfalls direkt dehnen.

Die MRCP gilt als risikoärmeres und schonenderes Untersuchungsverfahren als die ERCP, ist jedoch nicht immer so aussagekräftig.

 

Wie läuft eine ERCP ab?

Der Patient spürt bei der Spiegelung in der Regel nichts, da er vorab ein Schlaf- oder Beruhigungsmittel bekommt. Der Mediziner führt einen flexiblen Schlauch, das Endoskop, durch den Mund seines Patienten ein und schiebt es durch den Magen bis in den Zwölffingerdarm zur sogenannten Vaterschen Papille. Hier münden Hauptgallengang und Bauchspeicheldrüsengang.

Am Ende des Endoskops befindet sich eine kleine Kamera. Der Arzt spritzt nun ein Kontrastmittel in das Gangsystem. Anschliessend macht er eine Röntgenaufnahme des Bereichs. Auf diese Weise kann er die bei PSC typischen Vernarbungen und Verengungen der Gallengänge erkennen und auch Tumoren frühzeitig entdecken.

In seltenen Fällen kann gegebenenfalls zusätzlich eine Leberpunktion hilfreich sein. Dabei entnimmt der Arzt mithilfe einer Punktionsspritze etwas Lebergewebe und lässt dieses im Labor untersuchen.

Die Diagnose PSC stellt der Arzt anhand der Krankheitsgeschichte, der Laborwerte und einer gründlichen Untersuchung der Gallenwege. Falls notwendig, wird er zusätzlich eine Leberbiopsie vornehmen.

In seltenen Fällen sind ausschliesslich die sehr kleinen Gallengänge von der Cholangitis betroffen (sog. small duct PSC). Eine ERCP zeigt dann keinen auffälligen Befund, jedoch kann man die Erkrankung dann mit einer Leberbiopsie nachweisen.

6. Therapie

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist bislang nicht heilbar – die Therapie zielt darauf ab, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen, die Lebensqualität zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden. Im Fokus der PSC-Therapie stehen die Behandlung mit Ursodeoxycholsäure sowie das Weiten von Verengungen in den Gallenwegen. Hat die primär sklerosierende Cholangitis die Leber bereits stark geschädigt oder hat sich ein bösartiger Tumor in den Gallenwegen entwickelt, ist meist eine Lebertransplantation nötig.

Personen mit PSC sollten die Möglichkeiten der Therapie mit einem erfahrenen Gastroenterologen besprechen.

Ursodeoxycholsäure

Zum Standard bei der Therapie der chronischen Cholangitis gehört der Wirkstoff Ursodeoxycholsäure (UDCA), den der Patient dauerhaft einnimmt. Die nebenwirkungsarme Ursodeoxycholsäure ist eine Gallensäure, die der Körper in geringen Mengen selbst produziert.

Der Wirkstoff soll einer Stauung von Gallensäure entgegenwirken und schädliche Gallensäure zurückdrängen, sodass die gestaute Gallenflüssigkeit die Leberzellen weniger schädigen kann. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt.

Der Nutzen von UDCA ist jedoch nicht bewiesen – die Laborwerte bessern sich zwar oft bei Anwendung, jedoch ist unklar, inwieweit der Verlauf der Erkrankung beeinflusst wird. Die Einnahme von UCDA kann möglicherweise das Risiko von Dickdarmkrebs und bösartigen Tumoren in den Gallenwegen verringern.

Derzeit prüfen Forscher in Studien, ob eine bestimmte chemische Veränderung der Ursodeoxycholsäure einen grösseren therapeutischen Nutzen bringen könnte – die sogenannte Nor-Ursodeoxycholsäure (norUDCA).

Engstellen weiten

Zugängliche Verengungen der Gallenwege (Stenosen), die sich im Laufe der primär sklerosierenden Cholangitis bilden, kann der Arzt während einer Gallengangspiegelung mithilfe eines mit Luft gefüllten Katheters dehnen (sog. Dilatation). So kann die Galle besser abfliessen.

Gegebenenfalls kann ein sogenannter Stent hilfreich sein, um die Dehnung aufrechtzuerhalten. Dabei schiebt der Arzt ein kleines Röhrchen in den betroffenen Gallengang.

Lebertransplantation

Ob und wann eine primär sklerosierende Cholangitis eine Lebertransplantation notwendig macht, muss der Arzt gemeinsam mit seinem Patienten im Einzelfall entscheiden. Eine Lebertransplantation kann beispielsweise in folgenden Situationen sinnvoll sein:

  • Die Leber ist durch die PSC bereits stark geschädigt (Leberzirrhose) und kann nicht mehr richtig arbeiten.
  • Es treten immer wieder zusätzlich akute Gallengangentzündungen mit Fieber und Schmerzen auf.
  • Der Betroffene hat starken Juckreiz, der trotz Behandlung nicht abklingt.

Die Lebertransplantation gilt derzeit als einzige Möglichkeit, um eine primär sklerosierende Cholangitis zu beseitigen. Auch, wenn sich in den Gallenwegen ein bösartiger Tumor gebildet hat, kann eine Lebertransplantation in bestimmten Fällen infrage kommen.

Weitere Möglichkeiten der Therapie

Bei Patienten mit PSC kommt es häufig zu akuten, durch Bakterien verursachten Entzündungsschüben, die mit Fieber und Schmerzen verbunden sein können. Dies kann etwa nach einer Spiegelung der Gallenwege der Fall sein, wenn Keime in das Gangsystem eingedrungen sind. In diesem Fall muss der Betroffene ein Antibiotikum einnehmen.

Gegen Juckreiz kann der Arzt Wirkstoffe Antihistaminika oder Wirkstoffe wie zum Beispiel Colestyramin verschreiben. Da viele Betroffene einen Vitaminmangel haben, können entsprechende Vitaminpräparate hilfreich sein.

7. Verlauf

Eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC) nimmt einen chronischen Verlauf und schreitet in der Regel langsam fort.

Durch die chronische Entzündung kommt es zu einer krankhaften Bindegewebsvermehrung in den Gallengängen – einer sogenannten Fibrose. Im Endstadium kann die Fibrose zu einer kompletten Vernarbung der Leber und somit zu einer Leberzirrhose führen. Dabei verliert die Leber ihre Funktion.

Der Verlauf einer PSC ist von Fall zu Fall sehr unterschiedlich und häufig nicht vorhersehbar.

Folgeschäden

Im Verlauf der primär sklerosierenden Cholangitis können verschiedene Folgeschäden und Komplikationen auftreten – hiervon ist jedoch längst nicht jede Person mit PSC betroffen. Zu möglichen Folgen zählen etwa:

Leberzirrhose

Durch die chronische Stauung von Galle in der Leber nehmen die Leberzellen Schaden und es bildet sich im Verlauf der PSC eine von den Gallengängen ausgehende Leberzirrhose (sog. sekundär biliäre Zirrhose). Im Rahmen der Leberzirrhose kommt es zu einem knotigen Umbau des Lebergewebes. Die Leber verhärtet zunehmend, vernarbt und schrumpft. Sie verliert dabei ihre Funktion – in diesem Fall kann eine Lebertransplantation notwendig sein.

Tumoren

Menschen, die eine primär sklerosierende Cholangitis haben, erkranken häufiger an einem bösartigen Tumor der Gallenwege (Cholangiokarzinom) als andere Personen.

Darüber hinaus ist auch das Risiko für Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) erhöht, ausserdem kommt es häufiger zu Gallenblasenkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs oder Leberzellkrebs.

Aufgrund des erhöhten Risikos für bestimmte Krebsarten sind regelmässige Früherkennungsuntersuchungen bei PSC besonders wichtig. So sollten Betroffene beispielsweise alle zwei Jahre zur Darmspiegelung gehen. Zudem sollten sie etwa alle sechs bis zwölf Monate einen Ultraschall machen lassen und den Tumormarker CA19-9 im Blut bestimmen lassen. Der Tumormarker kann einen Hinweis auf bösartige Tumoren in den Gallengängen, in der Bauchspeicheldrüse oder im Magen-Darm-Trakt geben.

Prognose

Da die primär sklerosierende Cholangitis von Person zu Person sehr unterschiedlich verlaufen kann, variiert auch die Prognose von Fall zu Fall. Zudem kann man derzeit noch nicht sicher beurteilen, welche Auswirkungen die langfristige Gabe von Ursodeoxycholsäure auf die Prognose hat.

Derzeit testen Forscher, ob der Wirkstoff Nor-Ursodeoxycholsäure (norUDCA), eine chemische Abwandlung der Ursodeoxycholsäure, zu einer besseren Prognose führt.

Ohne eine Lebertransplantation ist die Lebenserwartung geringer, wobei es sich hierbei um Durchschnittswerte handelt, die im Einzelfall erheblich abweichen können. Studien zufolge beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit nach der Diagnose PSC etwa 10 bis 20 Jahre, wenn keine Lebertransplantation vorgenommen wird. Mit einer Lebertransplantation können viele Betroffene jedoch deutlich länger leben.

Regelmässige Untersuchungen zur Früherkennung von bösartigen Tumoren im Darm und in den Gallenwegen können die Prognose erheblich verbessern. Auch die frühe Diagnose der PSC und gegebenenfalls die rechtzeitige Durchführung einer Lebertransplantation wirken sich günstig auf die Prognose aus.

Die seltene sogenannte small duct PSC, bei der nur die kleinen Gallenwege betroffen sind, hat meist eine günstigere Prognose. Sie kann aber auch in eine klassische PSC übergehen.

8. Vorbeugen

Einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) können Sie nicht vorbeugen. Aber: Je früher die Krankheit entdeckt wird, desto besser kann deren Verlauf günstig beeinflusst werden.

In der Regel macht sich die primär sklerosierende Cholangitis anfangs nicht bemerkbar. Ein Grossteil der Betroffenen leidet zugleich an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung – insbesondere Colitis ulcerosa, seltener auch Morbus Crohn. Daher sollte der behandelnde Arzt bei diesen Personengruppen die Leberwerte prüfen und bei Verdacht auf eine mögliche PSC weiterführende Untersuchungen veranlassen.

Wenn Sie eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung wie Colitis ulcerosa haben, ist Ihr Risiko für eine primär sklerosierende Cholangitis erhöht – etwa zwei bis zehn Prozent aller Colitis ulcerosa-Patienten haben eine PSC. Sprechen Sie daher mit Ihrem Arzt, damit er – falls nicht schon geschehen – gegebenenfalls Ihre Gallenwege untersucht.

Symptome wie unerklärlicher Juckreiz oder eine Gelbfärbung der Haut und Schleimhäute können auf eine Lebererkrankung hinweisen – so auch auf eine fortgeschrittene primär sklerosierende Cholangitis, wenngleich diese eher zu den selteneren Erkrankungen zählt. Suchen Sie bei Beschwerden immer den Arzt auf, um der Ursache auf den Grund zu gehen.

Wenn Sie an einer PSC erkrankt sind, ist es wichtig, dass Sie sich in regelmässigen Abständen von einem Facharzt untersuchen lassen, etwa von einem Gastroenterologen. So können Sie möglichen Folgeerkrankungen wie etwa einem Tumor der Gallenwege oder des Darms vorbeugen.