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1. Überblick

Die Tuberkulose (kurz: Tbc), auch Schwindsucht genannt, ist eine chronisch verlaufende Infektionskrankheit, die vor allem die Lunge befällt.

Tbc ist weltweit verbreitet. In den Entwicklungsländern ist sie eine der häufigsten Infektionskrankheiten und gewinnt heutzutage auch in den Industriestaaten durch Einwanderung wieder an Bedeutung. Eine Rolle spielt hier auch AIDS. Diese Erkrankung schwächt das Immunsystem und erhöht damit das Risiko, an Tuberkulose zu erkranken. Insgesamt ist die Anzahl von Neuerkrankungen in den Industriestaaten aber rückläufig.

In der Schweiz erkranken noch zirka 550 Menschen jährlich an Tuberkulose, meist an einer gut behandelbaren Form. Es kann auch einmal zu gehäuften Erkrankungen kommen, wenn ein Erkrankter über längere Zeit Bakterien in einem geschlossenen Raum aushustet, zum Beispiel innerhalb der Familie oder einer Schule. In der Schweiz gehört Tuberkulose zu den meldepflichtigen Infektionskrankheiten.

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung infiziert sich im Laufe des Lebens mit Tuberkulose. Symptome treten aber nur bei ungefähr fünf bis zehn Prozent auf. Pro Jahr geht man von insgesamt etwa 9 Millionen Erkrankungen aus. Weltweit sterben jährlich etwa 1,5 Millionen Menschen an Tuberkulose, vor allem in den Entwicklungsländern. In den Teilen der Welt, wo die HIV-Infektionsrate hoch ist, hat die Tuberkulose wieder an Bedeutung gewonnen. Begünstigt werden Infektion und Erkrankung durch einen schlechten Ernährungszustand, ungünstige soziale Verhältnisse und ein geschwächtes Immunsystem. 

Krankheitsauslöser der Tbc sind Tuberkel-Bakterien (Mycobacterium tuberculosis), die durch Tröpfcheninfektion übertragen werden.

Bei einem Teil der von Tbc Betroffenen entsteht bereits kurze Zeit nach der Infektion mit dem Erreger eine Primärtuberkulose. Sie ist durch einen einzelnen Entzündungsherd gekennzeichnet, der sich meist in der Lunge befindet (pulmonale Tbc) und sich im weiteren Verlauf abkapseln kann. Die Erreger der Tuberkulose können sich jedoch auch unbemerkt im Körper ausbreiten und andere Organe als die Lunge befallen (extrapulmonale Tbc). Noch nach mehreren Jahren kann ausserdem durch eine Reaktivierung der Tuberkel-Bakterien die Postprimärtuberkulose entstehen. Sie betrifft ebenfalls vor allem die Lungen, kann aber auch mit fortschreitenden Entzündungen in Nieren, Knochen oder anderen Organen einhergehen.

Die Beschwerden bei Tuberkulose sind unspezifisch. Das heisst, dass die Betroffenen Symptome haben, die auch bei anderen Erkrankungen vorkommen können. Für die Diagnose sind deshalb neben der Krankheitsgeschichte auch mikrobiologische oder immunologische Tests notwendig. Mögliche Tuberkulose-Testverfahren sind zum Beispiel der Tuberkulin-Test oder der Interferon-Gamma-Test.

Die Heilungschancen der Tbc hängen unter anderem davon ab, welche Organe betroffen sind und wie schnell die Erkrankung erkannt und behandelt wird. Meist erfolgt die Therapie mit Tuberkulose-Mitteln.

2. Definition

Die Tuberkulose (Tbc; Schwindsucht) ist eine chronisch verlaufende Infektionskrankheit. Nicht nach jedem Kontakt mit den Tbc-Erregern treten Beschwerden auf (latente tuberkulöse Infektion). Kommt es zu Symptomen (in zirka 5 bis 10 Prozent der Fälle), kann der Krankheitsverlauf in zwei Stadien unterteilt werden:

  • Primärtuberkulose: Dazu gehören alle Krankheitserscheinungen einer Tbc im Rahmen der Erstinfektion mit Tuberkulose-Bakterien.
  • Postprimärtuberkulose: Eine erneute Tbc nach überstandener Primärtuberkulose, auch Reaktivierungskrankheit genannt.

Unterschieden wird ausserdem zwischen einer offenen, infektiösen Form der Tuberkulose und einer geschlossenen, nicht ansteckenden Form.  Schon der Verdacht auf Tuberkulose ist in der Schweiz meldepflichtig.

Historisches

Zur Zeit der industriellen Revolution starben viele Menschen an Tuberkulose, weil sich die Erkrankung in den Städten durch die sehr hohe Bevölkerungsdichte rasch ausbreitete. Lange wurde über die Ursachen der Tuberkulose diskutiert, wobei relativ früh bekannt war, dass die Wohn- und Lebensbedingungen der einfacheren Bevölkerungsschichten die Verbreitung der Tuberkulose begünstigen. Deshalb wird die Tuberkulose manchmal als «soziale Krankheit» bezeichnet. Auch eine mögliche Vererbung der Tbc wurde erwogen.

Robert Koch beendete 1882 diese Diskussion mit der Entdeckung des Tuberkel-Bakteriums. Dennoch spielt die soziale Komponente auch heute noch eine wichtige Rolle, weil gut ernährte Menschen ungleich seltener an Tuberkulose erkranken als unterernährte in schlechten sozialen Verhältnissen.

Rund 40 Jahre nach Kochs Entdeckung stand erstmals ein wirksamer Impfstoff gegen Tuberkulose zur Verfügung – sicherlich einer der Gründe, warum man bis in die 1980er Jahre irrtümlich glaubte, dass die Tuberkulose besiegt sei und zumindest für die Industrienationen keine Rolle mehr spielen würde. Stattdessen steigt weltweit die Zahl der Tuberkulose-Erkrankungen und -Todesfälle. In den Industrienationen begünstigen HIV-Infektionen und Migration aus der Dritten Welt und Osteuropa die Verbreitung der Tuberkulose.

Häufigkeit

Weltweit erkranken jährlich etwa neun Millionen Menschen an Tuberkulose und rund 1,5 Millionen sterben daran. Man geht davon aus, dass ein Drittel der Weltbevölkerung mit Tuberkulose-Bakterien infiziert ist, grösstenteils aber keine Beschwerden hat. In den Industrieländern ist die Tuberkulose im 20. Jahrhundert stark zurückgegangen.

In der Schweiz wurde im Jahr 2007 mit 478 gemeldeten Fällen der bislang niedrigste Stand erreicht. Im Jahr 2011 – dem letzten Jahr, für das endgültige Daten publiziert wurden – wurden 577 Fälle gemeldet, entsprechend einer Melderate von 7,2 Fällen auf 100'000 Einwohner. Von den betroffenen Patientinnen und Patienten ware 127 (22%) Schweizer und 429 (74%) Personen ausländischer Herkunft, darunter 131 (31% der Fälle ausländischer Herkunft) Asylsuchende oder Flüchtlinge. (Quelle: Bundesamt für Gesundheit BAG, Tuberkulose in der Schweiz, revidierte Ausgabe 2014)

In den Teilen der Welt, wo die HIV-Infektionsrate hoch ist, hat die Tuberkulose hingegen wieder an Bedeutung gewonnen. 

In der Dritten Welt sterben immer noch viele Menschen an Tuberkulose. So leben rund 85 Prozent der Betroffenen in Afrika, Südostasien oder der westlichen Pazifikregion. Zwar sind die Erkrankungszahlen in den letzten Jahren in Westeuropa gesunken, doch vor allem in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion ist in der vergangenen Zeit ein starker Anstieg an Tuberkulose-Erkrankungen, vor allem mit resistenten Erregern, zu verzeichnen. Besonders kritisch ist die Situation in den Gefängnissen dieser Länder. Man geht davon aus, dass in vielen Haftanstalten ein hoher Prozentsatz der Inhaftierten infiziert ist.

Besonders gefährdet, eine Tuberkulose zu bekommen, sind:

  • enge Kontaktpersonen von an offener Tuberkulose Erkrankten
  • Personen mit einer unzureichend behandelten früheren Tuberkulose
  • Menschen mit einem dauerhaft geschwächten Immunsystem wie
    • HIV-Infizierte
    • immunsupprimierte Personen (also Personen, deren Immunsystem medikamentös unterdrückt ist)
    • Alkohol- und Drogenkranke

In Ländern, in denen Tuberkulose häufig auftritt, infizieren sich meist schon die Kinder. In Ländern mit einer geringen Tuberkulose-Rate und damit geringem Infektionsrisiko sind vor allem Erwachsene betroffen.

3. Ursachen

Bei der Tuberkulose sind die Ursachen in der Regel ganz bestimmte Krankheitserreger – die Tuberkel-Bakterien. Es handelt sich dabei um unbewegliche, säurestabile Stäbchenbakterien. Der medizinische Fachbegriff lautet Mycobacterium tuberculosis. Die Ansteckung erfolgt in der Regel durch den direkten Kontakt mit Personen, die an einer offenen Tuberkulose leiden. Bei diesen gelangen die Bakterien – je nachdem wo die Tuberkulose sitzt – mit Hustenauswurf (Lungentuberkulose), Magensaft, Urin (Harnwegstuberkulose) oder Stuhl (Darmtuberkulose) nach aussen. Die Erreger werden in der Regel über eine Tröpfcheninfektion, das heisst durch Sprechen, Niesen oder Husten, übertragen.

Die Inkubationszeit der Tuberkulose, also die Zeit zwischen der Infektion mit dem Erreger und dem Auftreten der ersten Symptome, kann Wochen bis Monate betragen. Eine Primärtuberkulose bricht in der Regel etwa sechs bis acht Wochen nach der Infektion mit dem Tuberkulose-Erreger aus. Die postprimäre Tuberkulose kann noch Jahre nach der Infektion beginnen. Die Ansteckungsgefahr ist am höchsten, solange der Erreger mikroskopisch nachweisbar ist. Bei einer wirksamen Therapie sind die Betroffenen meist innerhalb von zwei bis drei Wochen nicht mehr ansteckend.

Bei einem sehr geringen Prozentsatz aller Tuberkulose-Erkrankungen ist das Mycobacterium bovis die Ursache. Bakterien dieser Sorte können prinzipiell von infizierten Rindern durch nicht-pasteurisierte Milch auf den Menschen übertragen werden. Da der Rinderbestand in Mitteleuropa weitestgehend tuberkulosefrei ist, sind sie als Tuberkulose-Ursachen hier jedoch nicht mehr von Bedeutung.

Primärtuberkulose

Gelangen die Erreger der Tuberkulose durch Einatmen in die Lunge, werden sie dort von Fresszellen (Makrophagen) des Immunsystems aufgenommen. Normalerweise töten diese Zellen Krankheitserreger ab. Weil die äussere Wand der Mykobakterien jedoch einen besonderen Aufbau hat, können sie in den Makrophagen überleben und sich vermehren. Nachdem die Fresszelle zerfallen ist, werden die Erreger wieder freigesetzt und es entsteht ein Entzündungsherd, der als Primäraffekt bezeichnet wird. Die Erreger wandern in die nächstgelegenen Lymphknoten, die daraufhin durch die Bildung spezieller Abwehrzellen anschwellen. Der Primäraffekt und der Befall der Lymphknoten werden zum sogenannten Primärkomplex zusammengefasst.

Die Erregerherde – also Ansammlungen von Tuberkel-Bakterien – können sich innerhalb der Entzündungsreaktion im Bindegewebe abkapseln und verkalken. Mediziner bezeichnen dies auch als «Einschmelzen». Dieser verkalkte Primärkomplex lässt sich beispielsweise im Röntgenbild nachweisen. Innerhalb der abgekapselten Herde können noch immer lebensfähige Tuberkulose-Bakterien vorhanden sein, die auch noch nach Jahrzehnten, zum Beispiel infolge einer Abwehrschwäche, reaktiviert werden und so eine Postprimärtuberkulose hervorrufen können.

4. Symptome

Primärtuberkulose

Im Stadium der Primärtuberkulose treten kaum oder nur sehr unspezifische Symptome wie eine leichte Temperaturerhöhung, Husten, Nachtschweiss oder Appetitlosigkeit auf. Insbesondere bei einem geschwächten Immunsystem können sich ausgehend vom Primärkomplex auch folgende Krankheitsbilder entwickeln:

  • Hiluslymphknoten-Tuberkulose: Entsteht, wenn sich die Tuberkulose-Bakterien über die Lymphflüssigkeit in weiter entfernte Lymphknoten des Brustkorbs ausbreiten. Die Bronchien werden abgedrückt und Teile der Lunge erhalten zu wenig Sauerstoff.
  • Pleuritis exsudativa (sogenannte nasse Rippenfellentzündung): Entsteht bei einer Mitbeteiligung des Rippenfells (Pleura) an der Entzündungsreaktion des Primärkomplexes. Die Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge können Atembeschwerden hervorrufen.
  • Miliartuberkulose: Entsteht, wenn sich die Tuberkulose-Bakterien über das Blut ausbreiten und in andere Organe streuen. Diese Herde rufen zwar keine Symptome hervor, können aber später den Ausgangspunkt einer Postprimärtuberkulose bilden. Betroffene Organe sind unter anderem die Leber und Milz, am häufigsten entsteht die Miliartuberkulose jedoch in der Lunge.
  • Meningitis tuberculosa: Entsteht ebenfalls bei Ausbreitung der Erreger auf dem Blutweg bis in die Hirnhaut. Die sich bildenden Tuberkulose-Herde können dort eine Hirnhautentzündung auslösen.

Postprimärtuberkulose

Verbreiten sich die Tuberkel-Bakterien über das Blut im Körper, können an verschiedenen Organen Tuberkulose-Herde entstehen. Heilen diese nicht ab, entwickelt sich nach unterschiedlich langer Zeit eine Organtuberkulose. Dabei verflüssigen sich die Erregerherde und es bildet sich eine flüssigkeitsgefüllte Höhle, die sogenannte Kaverne.

Entsteht durch das Einschmelzen des entzündeten Gewebes eine Verbindung der Kaverne zu einem «Kanal-System» wie beispielsweise Blut- oder Lymphgefässen, Bronchien oder Harnleiter, können die Bakterien in andere Regionen streuen und erneut Herde setzen oder mit Auswurf oder Urin an die Umwelt gelangen (offene Tuberkulose). Werden beim Einschmelzen Blutgefässe verletzt, können Lungenblutungen mit blutigem Husten auftreten.

Neben der Lungentuberkulose, die mit etwa 80 Prozent die häufigste Organtuberkulose darstellt, kommen unter anderem auch Nieren-, Knochen-, Nebennierenrinden-, Augen- und Hirntuberkulosen vor.

5. Diagnose

Bei einer Tuberkulose ist die Diagnose allein anhand der Beschwerden schwierig, weil die Symptome sehr uncharakteristisch sind beziehungsweise gar keine Beschwerden auftreten. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen relativ häufig.

Erste Hinweise auf eine Tuberkulose geben die Krankheitsgeschichte, Erkrankungen in der Familie oder der näheren Umgebung, ein abwehrgeschwächter Körper aufgrund anderer Erkrankungen, die momentanen Beschwerden sowie Röntgenaufnahmen.

Bei Verdacht auf Tuberkulose kann die endgültige Diagnose nur durch einen klinisch-chemischen Nachweis des Erregers gestellt werden. Als Untersuchungsmaterial sind, je nach vermuteter Lokalisation, Hustenauswurf, Magensaft, Bronchial-Sekret oder Urin geeignet. Mithilfe spezieller Färbungen (Ziehl-Neelsen, Fluoreszenz-Färbung) wird das Material erst mikroskopisch auf Tuberkel-Bakterien untersucht und gleichzeitig eine Bakterienkultur angelegt, weil bei einer geringen Erregerkonzentration die Mikroskopie wenig zuverlässig ist.

Zum Nachweis einer Infektion mit dem Tuberkulose-Erreger, ohne dass bereits eine Erkrankung ausgebrochen ist, kann der sogenannte Tuberkulin-Test durchgeführt werden. Dies geschieht nach der Mendel-Mantoux-Methode, bei der ein Bestandteil des abgetöteten Erregers, das Tuberkulin, in kleinsten Mengen in die Haut gespritzt wird. Zeigt sich innerhalb der folgenden 24 bis 72 Stunden eine Schwellung mit Rötung von über fünf Millimetern Durchmesser, ist der Test positiv. Ein positiver Tuberkulin-Test kann auf eine Infektion, aber auch auf eine durchgeführte Impfung, hinweisen. 

Alternativ steht seit 2005 ein immunologisches Testverfahren (Interferon-Gamma-Release-Assay) zur Verfügung, bei dem im Labor in einer Blutprobe unter bestimmten Voraussetzungen Interferon-Gamma nachgewiesen werden kann, was auf eine Infektion mit Tuberkulosebakterien hinweist. Dieser Test könnte in Zukunft den Tuberkulin-Test ablösen. Bei Personen, die Kontakt mit Tuberkulose-Erkrankten hatten, wird der Interferon-Gamma-Test heute routinemässig angewendet.

Ein negatives Tuberkulose-Testergebnis schliesst eine Erkrankung jedoch nicht sicher aus, da der Erreger je nach Untersuchungszeitpunkt oder Verlauf nicht nachweisbar sein kann.

Tritt die Tuberkulose auf, sollten sowohl die Infektionsquelle als auch weitere Personen, die sich ebenfalls angesteckt haben könnten, möglichst rasch identifiziert werden, um zu vermeiden, dass sich die Erkrankung weiter ausbreitet. Dabei kann eine Umgebungsuntersuchung helfen, in deren Rahmen die Kontaktpersonen des Erkrankten untersucht werden. Die Umgebungsuntersuchung spielt eine wichtige Rolle, um eine Tuberkulose rechtzeitig zu entdecken und zu behandeln. So wurden etwa im Jahr 2009 fast 50 Prozent der Tuberkulose-Fälle bei Kindern durch die Umgebungsuntersuchung entdeckt. Auch hier kommt der Interferon-Gamma-Test zur Anwendung.

6. Therapie

Grundsätzlich ist bei jeder aktiven Tuberkulose eine Therapie notwendig. Bei einer offenen Tuberkulose erfolgt diese Behandlung in der Regel in einem Spital. Die Tuberkulose wird immer mit einer Kombination verschiedener Antibiotika bekämpft – das hat mehrere Gründe: Zum Einen besteht die Möglichkeit, dass einige Erreger bereits gegen einen der Wirkstoffe resistent sind. Darüber hinaus wirken die Medikamente auf jeweils unterschiedliche Weise. Manche töten die Krankheitserreger direkt ab, andere verhindern, dass sie sich weiter vermehren. Eine geeignete Kombination von unterschiedlichen Wirkstoffen kann so besonders effektiv sein.

Standard bei der Kurzzeittherapie der Lungentuberkulose ist eine antibiotische Therapie, die sechs Monate dauert. Mediziner bezeichnen dies auch als Chemotherapie – wobei hier nicht eine Chemotherapie gemeint ist, die zur Behandlung von Krebserkrankungen dient. Zu Therapiebeginn, in der Initialphase, erhält der Betroffene über die Dauer von zwei Monaten einen Wirkstoffmix aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol oder Streptomycin.

Die Stabilisierungsphase mit den Wirkstoffen Isoniazid und Rifampicin dauert vier Monate. Parallel zur Bekämpfung des Krankheitserregers können Medikamente, die den Hustenreiz unterdrücken, verabreicht werden. Ausserdem ist es ratsam, auf Alkohol und Rauchen zu verzichten und mögliche abwehrschwächende Begleiterkrankungen zu behandeln, um den Körper zu stärken.

Auch wenn bei der Tuberkulose-Standardtherapie keine Komplikationen auftreten, wird der Betroffene mindestens weitere zwei Jahre regelmässig ärztlich untersucht und überwacht. Ein verfrühter Abbruch der Tuberkulose-Therapie kann zu resistenten Erregerstämmen führen. Die verwendeten Medikamente sind dann nicht mehr wirksam, wenn die Tuberkulose erneut ausbricht. Dies gilt auch für Personen, die sich nach der Therapie bei dem Erkrankten mit den resistenten Bakterien angesteckt haben.

7. Verlauf

Bei der Tuberkulose ist der Verlauf unter anderem davon abhängig, wie schnell sie erkannt und behandelt wird. Bei frühzeitiger Diagnose und ausreichend langer Therapiedauer ist bei einer Tuberkulose die Prognose gut. In den meisten Fällen heilt die Erkrankung ohne Folgeschäden aus.

Wird die Diagnose zu spät gestellt oder ist das Immunsystem geschwächt, können die Lungen und andere Organe schwer geschädigt werden. In diesen Fällen kann die Tuberkulose auch einen schweren Verlauf nehmen und sogar zum Tode führen.

8. Vorbeugen

Es gibt zwar eine Schutzimpfung gegen Tuberkulose, die aber nicht mehr empfohlen wird, da ihr Wirksamkeit begrenzt und das Risiko einer Ansteckung sehr klein ist. Ausserdem treten relativ häufig Impfkomplikationen auf.

Statt einer Tuberkulose-Impfung ist für eine effektive Tuberkulose-Bekämpfung entscheidend, erkrankte und infektiöse Personen schnell zu erkennen und die Therapie umgehend zu beginnen. Dies umzusetzen wird weltweit mithilfe der sogenannten DOTS-Strategie (directly observed treatment, short-course) versucht. Ziel ist es, durch ein modernes Gesundheitsmanagement Tuberkulose-Erkrankungen möglichst früh zu erkennen und zu heilen und das Risiko einer Resistenzentwicklung zu mindern.