Von

1. Überblick

Viele Menschen kennen das: Beim Verlassen der Wohnung fragt man sich plötzlich, ob der Herd ausgeschaltet ist – und kehrt wie unter Zwang zurück, um den Herdschalter zu kontrollieren. Wer dauernd solche als unsinnig empfundenen Handlungen ausführt, hat vielleicht eine Zwangsstörung – die Grenze zwischen «normalem» und krankhaftem Zwangsverhalten ist fliessend.

Eine Zwangsstörung liegt vor, wenn sich einem unangenehme Gedanken und Handlungen wiederholt aufdrängen, die man als unsinnig erkennt, ohne sich gegen deren Auftreten wehren zu können. Typischerweise beeinträchtigen die Zwangserscheinungen den gesamten Alltag. Geben die Betroffenen dem Zwang nicht nach, empfinden sie meist eine unerträgliche Anspannung. Die für Zwangsstörungen typischen Symptome sind:

  • Zwangsgedanken: Zum Beispiel die Zwangsvorstellung, bei einem feierlichen Anlass aufzuspringen und ordinäre Beschimpfungen von sich zu geben, Zwangsbefürchtungen um die eigene Gesundheit oder die von Angehörigen.
  • Zwangsimpulse: Zum Beispiel der Handlungsimpuls, unkontrollierte sexuelle Handlungen auszuführen, sich selbst oder das eigene geliebte Kind zu verletzen.
  • Zwangshandlungen: Zum Beispiel Kontrollzwang, Waschzwang, zwanghaftes Nachfragen oder Zählzwang.

Zwangsstörungen können schon bei Kindern auftreten, beginnen aber meist erst nach Abschluss der Pubertät. Vermutlich hat eine Zwangsstörung ihre Ursachen im Zusammenspiel biologischer und psychologischer Faktoren: So scheint zum einen der Stoffwechsel bestimmter Botenstoffe des Gehirns gestört zu sein. Zum anderen kann man Zwänge als eine Form der Angstbewältigung ansehen: Beispielsweise kann eine starke Angst, sich mit einer Infektionskrankheit anzustecken, zu einem extremen Waschverhalten führen. Auch erbliche Faktoren kommen für Zwangsstörungen als Ursachen infrage.

Bei einer Zwangsstörung kommen zur Therapie Psychopharmaka und psychotherapeutische Methoden zum Einsatz. Durch die Kombination beider Behandlungsverfahren gelingt es meist, erfolgreich gegen Zwangsstörungen vorzugehen. dabei gilt: Je früher bei einer Zwangsstörung die Behandlung beginnt, desto günstiger ist die Prognose.

2. Definition

Eine Zwangsstörung ist gekennzeichnet durch unangenehme Gedanken, Handlungsimpulse oder Handlungen, die sich einem Menschen aufdrängen. Per Definition liegt eine Zwangsstörung vor, wenn

  • diese Zwangsvorstellungen und Zwangshandlungen mindestens zwei Wochen lang an den meisten Tagen bestehen und
  • die Betroffenen sie als zur eigenen Person gehörig und als sinnlos empfinden, weshalb sie sich zumindest teilweise dagegen wehren.


Obwohl Menschen mit einer Zwangsstörung die sich aufdrängenden Gedanken oder Handlungsimpulse als unsinnig erkennen und versuchen, Widerstand dagegen zu leisten, können sie ihr Auftreten nicht verhindern: Geben sie dem Zwang nicht nach, empfinden sie meist unerträgliche Anspannung und Angst.

Auch bei gesunden Menschen treten manchmal Verhaltensweisen auf, die einer Zwangsstörung ähneln. So fragen sich viele Menschen (ähnlich einem Kontrollzwang) nach dem Verlassen des Hauses, ob der Herd tatsächlich ausgeschaltet ist. Obwohl man den Herd immer ausmacht, lässt einem dieser Gedanke keine Ruhe, sodass man vorsichtshalber doch ein Blick in der Küche wirft. Ebenso gibt es viele Menschen, die (ähnlich einem Waschzwang, Putzzwang oder Ordnungszwang) ein grosses Bedürfnis nach penibler Sauberkeit haben und es kaum ertragen können, wenn jemand ihre übliche Ordnung durcheinanderbringt. Doch was diese Verhaltensweisen von krankhaftem Zwangsverhalten unterscheidet, ist, dass bei Menschen mit einer Zwangsstörung die Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken den gesamten Alltag beeinträchtigen. Die Zwangsstörung kann so weit führen, dass der grösste Teil des Tages mit Zwangshandlungen ausgefüllt ist. Allerdings ist es nicht möglich, eine scharfe Grenze zwischen normalem zwangsähnlichen Verhalten und krankhaften Zwangserscheinungen zu ziehen.

Häufigkeit

Lange Zeit galt die Zwangsstörung oder Zwangserkrankung als eine psychische Störung mit sehr geringer Häufigkeit. Inzwischen geht man davon aus, dass bei etwa zwei Prozent der Bevölkerung eine Zwangsstörung besteht. Einzelne Zwangssymptome sind bei ungefähr acht Prozent der Bevölkerung zu finden. Eine Zwangsstörung beginnt meist nach Abschluss der Pubertät bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen, kann aber auch schon bei Kindern auftreten oder später beginnen. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig von Zwangsstörungen betroffen.

3. Ursachen

Worin genau eine Zwangsstörung ihre Ursachen hat, ist schwer zu bestimmen. Dass an ihrer Entstehung mehrere (organische und psychologische) Faktoren zusammenwirken, zeigen die vielen verschiedenen Zusammenhänge, in denen Zwangserscheinungen auftreten können: So kommt Zwang bei den unterschiedlichsten Erkrankungen vor; häufig treten Zwangssymptome zum Beispiel gemeinsam mit depressiven Störungen, Ängsten, hypochondrischen Störungen, Alkoholmissbrauch und Essstörungen auf. Bei Schizophrenie können im Anfangsstadium Zwangssymptome vorherrschen, gehen aber später zurück. Darüber hinaus sind Zwangssymptome bei Erkrankungen des Gehirns verbreitet; in Einzelfällen gehen ausserdem multiple Sklerose und Epilepsie mit Zwängen einher. Aber auch wer gesund ist, kann vorübergehend Zwangssymptome entwickeln – zum Beispiel bei Anspannung und Ermüdung, im Zustand der Erschöpfung nach einer durchgemachten Infektion, während der Schwangerschaft oder im Wochenbett. Eine echte Zwangsstörung liegt allerdings nur dann vor, wenn Zwangsvorstellungen und Zwangshandlungen vorherrschend sind und keine andere psychische Erkrankung besteht.

Biologische Faktoren

Für eine Zwangsstörung kommen als Ursachen unter anderem biologische Faktoren infrage. Dies zeigen bestimmte neurobiologische Befunde: Zwangsstörungen stehen im Zusammenhang mit einer gestörten Funktion bestimmter Regionen im Gehirn (Basalganglien, limbisches System und Frontalhirn). Beim Zusammenwirken dieser Hirnstrukturen spielt der Botenstoff Serotonin, der an der Impulskontrolle beteiligt ist, eine wichtige Rolle. Durch Medikamente, welche die Wiederaufnahme von Serotonin hemmen, bessert sich die Zwangsstörung in den meisten Fällen. Ein ähnliches Ergebnis lässt sich durch eine chirurgische Unterbrechung der Verbindung zwischen zwei der beteiligten Hirnregionen (Basalganglien und Frontalhirn) erzielen. Dies spricht dafür, dass es eine biologisch bedingte Anfälligkeit für Zwangsstörungen gibt.

Auch die ausgeprägte familiäre Häufung von Zwangsstörungen weist darauf hin, dass biologische Faktoren unter den Ursachen für eine Zwangsstörung eine grosse Rolle spielen: Je höher der Verwandtschaftsgrad zu einem Menschen mit Zwangsstörung ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, ebenfalls eine Zwangsstörung zu entwickeln.

Psychoanalytische Erklärungsmodelle

Die Frage, worin eine Zwangsstörung ihre Ursachen hat, versuchen auch psychoanalytische Erklärungsmodelle zu beantworten: In der Psychoanalytik gilt als möglicher Auslöser einer Zwangsstörung die Fixierung auf die anale Phase. Als anale Phase bezeichnet man eine Entwicklungsstufe von Kindern (etwa im zweiten oder dritten Lebensjahr). In dieser Zeit erlangen Kinder die willkürliche Beherrschung des Schliessmuskels; die Ausscheidung erleben sie als lustvoll. In diese Phase fällt auch die Sauberkeitserziehung. Dabei lernen die Kinder, wie sie Befriedigung aufschieben und Kontrolle über triebhafte Bedürfnisse gewinnen können. Erfahren Kinder auf dieser Stufe nicht genug Befriedigung, beispielsweise aufgrund einer sehr strengen Sauberkeitserziehung durch die Eltern, kann es zu einer Fixierung auf der analen Entwicklungsstufe kommen. In diesem Fall haben nach dem psychoanalytischen Erklärungsmodell Menschen mit einer Zwangsstörung (zumindest unbewusst) auch später noch mit den unbefriedigten Bedürfnissen aus der analen Phase (zum Beispiel mit dem Wunsch, mit dem eigenen Kot zu spielen) zu kämpfen. Da sie (oder die Umgebung) die Befriedigung dieser Bedürfnisse aber nicht zulassen, treten Abwehrmechanismen auf, um diese Bedürfnisse zu unterdrücken. Auf diese Weise kann sich der eigentliche Wunsch (zum Beispiel nach Beschmutzung) in das genaue Gegenteil, wie beispielsweise penible Sauberkeit, umkehren.

Lerntheoretische Aspekte

Bei den einer Zwangsstörung zugrunde liegenden Ursachen spielen auch lerntheoretische Aspekte eine Rolle: Die Lerntheorie geht davon aus, dass eine Beziehung zwischen Zwängen und Angst besteht. Demnach ist die Entstehung einer Zwangsstörung als eine Form der Angstbewältigung anzusehen. Besteht etwa eine krankhafte Angst, sich zu beschmutzen oder durch das Anfassen schmutziger Gegenstände eine ansteckende Krankheit zu bekommen, bewältigen die Betroffenen diese Angst, indem sie sich die Hände waschen. Diese Handlung vermindert die Angst. Die Betroffenen wiederholen die Handlung, weil sich dadurch vermeiden lässt, dass die Angst erneut auftritt. Auf diese Weise tritt die Zwangshandlung an die Stelle der Angst.

4. Symptome

Die für eine Zwangsstörung typischen Symptome kann man in drei Arten unterteilen: Zwangsgedanken, Zwangsimpulse und Zwangshandlungen. Bei mindestens zwei Drittel aller Zwangsstörungen treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen als gemeinsame Symptome auf.

Bei einer Zwangsstörung wiederholen sich diese Symptome auf immer gleiche Weise; bestimmte Gedankeninhalte oder Handlungen drängen sich auf, obwohl die Betroffenen sie als sinnlos erleben. Sie lassen sich nicht vermeiden oder unterdrücken. Bei dem Versuch, sich den Gedanken oder Handlungen zu widersetzen, tritt eine intensive innere Spannung und Angst auf.

Zwangsgedanken

Eine Zwangsstörung äussert sich unter anderem durch zwanghaft auftretende Gedanken oder Vorstellungen, die häufig als Gegenimpuls zu einer Situation entstehen. Diese Symptome bezeichnet man als Zwangsgedanken. Beispiel hierfür ist das zwanghafte Aufdrängen gotteslästerlicher Worte in der Kirche oder der Zwang, bei besonders feierlichen Anlässen aufspringen und ordinäre Beschimpfungen von sich geben zu wollen. Ausserdem können Zwangsgedanken in Form von Zwangsbefürchtungen – beispielsweise um die Gesundheit von Angehörigen – auftreten. Die Betroffenen empfinden Zwangsgedanken als unsinnig und versuchen (meist vergeblich), sie zu unterdrücken. Schliesslich fühlen sie sich den Zwangsgedanken hilflos ausgeliefert. Typische Inhalte von Zwangsgedanken sind die Furcht, sich beim Kontakt mit Objekten oder anderen Menschen zu beschmutzen, dauernde und unlösbare Zweifel, bestimmte Dinge getan oder unterlassen zu haben (so etwa die Frage, ob sie das Autolicht angelassen haben) oder der zwanghafte Gedanke, die eigene Gesundheit könnte gefährdet sein. Oft treten bei einer Zwangsstörung verschiedene Zwangsgedanken auf.

Zwangshandlungen

Neben den Zwangsgedanken beinhalten die für eine Zwangsstörung kennzeichnenden Symptome auch Zwangshandlungen. Eine Zwangshandlung ist eine Handlung, die man zwanghaft gegen oder ohne seinen Willen ausführt. Meist sind Zwangsimpulse oder Zwangsbefürchtungen der Grund für Zwangshandlungen. Versuchen Menschen mit einer Zwangsstörung, diese Handlungen zu unterlassen, tritt eine intensive innere Anspannung und Angst auf. Obwohl die Betroffenen die Handlungen als sinnlos empfinden, fühlen sie sich gezwungen, sie immer wieder und immer auf gleiche Weise zu wiederholen.

Am häufigsten treten im Rahmen einer Zwangsstörung Kontrollzwänge auf. So kommen bei Menschen mit Kontrollzwang beispielsweise nach dem Abschliessen der Haustür Zweifel auf, ob die Tür auch wirklich verschlossen ist. Dies müssen sie dann bis zu 20 oder 30 Mal kontrollieren, obwohl sie wissen, dass die Tür bereits verschlossen ist. Doch nur durch das Ausführen der Kontrollhandlung können die Betroffenen die bestehende innere Spannung abbauen – was allerdings meist nur kurze Zeit anhält. Verschiedene Zwangshandlungen können sich auch zu einem Zwangsritual zusammenfügen, das die Betroffenen dann in bestimmter Form und Häufigkeit ausführen müssen. Weitere typische Beispiele für Zwangshandlungen sind der Waschzwang, das zwanghafte Nachfragen und der Zählzwang. Bei knapp 50 Prozent der Zwangsstörungen treten verschiedene Handlungen parallel auf.

Zwangsimpulse

Die bei einer Zwangsstörung auftretenden Symptome können auch Zwangsimpulse umfassen – dies sind sich zwanghaft aufdrängende, unwillkürliche Handlungsimpulse. Die Betroffenen leben in der ständigen Angst, diese Handlung tatsächlich auch auszuführen, was aber meist nicht geschieht. Die Angst vor der Ausführung ist besonders gross bei aggressiven Zwangsimpulsen, wie beispielsweise dem Impuls, das eigene geliebte Kind zu verletzen oder zu töten. Zwangsimpulse können auch sexueller Natur sein, wie der Impuls zu unkontrollierten sexuellen Handlungen. Des Weiteren können Zwangsimpulse eine gegen sich selbst gerichtete Aggression beinhalten, wie zum Beispiel den Impuls, von einer Brücke oder einem Hochhaus zu springen.

5. Diagnose

Bei einer Zwangsstörung erfolgt die Diagnose anhand einer Untersuchung der Betroffenen auf verschiedenen Ebenen: In klinischen Interviews fragt der Arzt die Symptome und begleitenden Gedanken ab. Wenn die Möglichkeit besteht, das symptomatische Verhalten zu beobachten beziehungsweise die Betroffenen zur Selbstbeobachtung anzuhalten, kann der Arzt so wichtige Informationen über die Problematik gewinnen. Darüber hinaus stehen verschiedene Fragebögen zur Verfügung, mit denen es möglich ist, den Verlauf der Zwänge zu erfassen und sie zu beurteilen.

Als Voraussetzung zur Diagnose einer Zwangsstörung gilt, dass Zwangshandlungen und/oder Zwangsgedanken mindestens zwei Wochen lang an den meisten Tagen aufgetreten sein müssen, die die Betroffenen als quälend erlebt oder die ihre normalen Aktivitäten gestört haben. Da Zwangssymptome auch bei vielen anderen Störungen auftreten können, ist es ratsam, diese diagnostisch auszuschliessen: Zwangserscheinungen können zum Beispiel ein Anzeichen für depressive Störungen, Ängste, hypochondrische Störungen oder eine beginnende Schizophrenie sein. Nur wenn die Zwangssymptome die vorliegende Störung dominieren und daneben keine andere psychische Erkrankung vorliegt, spricht man von einer Zwangsstörung.

6. Therapie

Bei einer Zwangsstörung sind zur Therapie sowohl Medikamente als auch eine Psychotherapie geeignet: Durch die Kombination beider Behandlungsmethoden gelingt es meist, erfolgreich gegen Zwangsstörungen vorzugehen – das heisst: den Leidensdruck deutlich zu vermindern sowie die Kontrolle und Bewältigung der Beschwerden zu verbessern.

Medikamente

Die gegen eine Zwangsstörung eingesetzte medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die gestörten Hirnfunktionen positiv zu beeinflussen. Dazu kommen Medikamente zum Einsatz, welche die Wiederaufnahme des an der Impulskontrolle beteiligten Botenstoffs Serotonin hemmen, aber auch Mittel, mit denen man üblicherweise Depressionen behandelt und die sich ebenfalls auf den Serotoninhaushalt auswirken. Erst nach einem Zeitraum von etwa zehn Wochen zeigt sich, ob die Therapie der Zwangsstörung anschlägt: Die Behandlung gilt dann als erfolgreich, wenn der Patient sich subjektiv fähig fühlt, die Symptome seiner Zwangsstörung zu kontrollieren.

Psychotherapie

Bei einer Zwangsstörung kommt neben der medikamentösen Therapie auch eine Psychotherapie zum Einsatz: Diese sogenannte Verhaltenstherapie beginnt damit, die Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sowie die Situationen, in denen sie auftreten, zu analysieren. Dann leitet der Therapeut den Patienten an, sich den angstauslösenden Situationen bewusst auszusetzen, dabei aber die Zwangshandlung zu unterdrücken. So soll er die Erfahrung machen, dass die befürchteten Folgen ausbleiben – dass beispielsweise das Anfassen schmutziger Gegenstände nicht zu einer Erkrankung führt und somit auch die den Zwangshandlungen zugrunde liegende Angst verschwindet. Diese Konfrontationsmethode erfolgt stufenweise: Man beginnt mit der am wenigsten belastenden Situation und fährt dann langsam bis zur problematischsten Situation fort. Häufig kommen bei einer Zwangsstörung auch Entspannungsverfahren wie autogenes Training zusammen mit dieser Methode zur Behandlung zum Einsatz.

Das Ziel der als kognitive Verhaltenstherapie bezeichneten Psychotherapie besteht darin, dass der Betroffene auf der kognitiven (Denkvorgänge und Beurteilungen betreffenden) Ebene lernt, die Symptome der Zwangsstörung als solche zu erkennen. Dies soll es ihm ermöglichen, sich von seinen Befürchtungen zu distanzieren und Widerstand gegen den Zwang zu leisten. Dabei kann eine als Gedankenstopp bezeichnete Technik hilfreich sein: In dem Moment, in dem die Befürchtungen auftreten, soll man das Wort «Stopp» denken oder aussprechen, um so den störenden Gedanken zu unterdrücken. Um der Isolation und dem sozialen Rückzug entgegenzuwirken, die für eine Zwangsstörung typisch sind, ist es ratsam, bei der Therapie das Umfeld (etwa die Familie) miteinzubeziehen.

7. Verlauf

Eine Zwangsstörung zeigt meist einen chronischen Verlauf, wobei die Stärke der Beschwerden schwanken kann. Durch die Kombination von medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlungsmethoden hat sich in den letzten Jahren die Prognose der Zwangsstörung erheblich verbessert. In etwa der Hälfte aller Fälle gelingt es, die Zwangsstörung zu heilen oder zumindest den Leidensdruck deutlich zu vermindern sowie Kontrolle und Bewältigung der Beschwerden stark zu verbessern. Und auch wo dies nicht möglich ist, besteht durch die Behandlung die Chance, leichte Verbesserungen zu erzielen und den fortschreitenden Verlauf der Störung zu verhindern. Je früher bei Zwangsstörungen die Diagnose und Therapie erfolgt, desto günstiger ist die Prognose.

Die frühzeitige und konsequente Therapie einer Zwangsstörung ist deswegen wichtig, da Zwangsstörungen dazu neigen sich auszuweiten. Dann beeinträchtigen sie immer grössere Teile des Alltags – allein schon deshalb, weil Zwangshandlungen und Zwangsrituale so viel Zeit in Anspruch nehmen können, dass andere Aktivitäten (zum Beispiel der Beruf) zu kurz kommen. Sozialer Rückzug und Isolation sind häufige Folgen einer Zwangsstörung, es können aber auch körperliche Schädigungen auftreten. So waschen etwa beim Waschzwang die Betroffenen die Hände aus Angst vor Verschmutzung manchmal so oft, dass sich Ekzeme bilden. Die Zwangssymptomatik kann so ausgeprägt sein, dass den Betroffenen der Selbstmord als der einzige Ausweg erscheint.

8. Vorbeugen

Man kann der Entstehung einer Zwangsstörung nicht vorbeugen. Wer von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder Zwangsimpulsen betroffen ist, kann jedoch möglicherweise mithilfe einer Psychotherapie sowie durch eingehende Information (auch der Angehörigen) ein erneutes Auftreten der Zwangsstörung verhindern.