Die Schweiz ist ein Land der Zappelphilippe. Dies zumindest lässt der Absatz von Ritalin und verwandten Präparaten vermuten, der sich innerhalb von zehn Jahren verachtfacht hat. Ein medizinisches Wachstum ganz anderer Art vermeldete der Schweizerische Nationalfonds: Immer mehr Menschen in der Schweiz lassen sich an den Gelenken operieren. Insbesondere der Einsatz von Gelenkprothesen nimmt zu: Wurden 2002 knapp 19'000 Gelenke ersetzt, waren es 2005 schon mehr als 24'000, über ein Viertel mehr. Bei den künstlichen Kniegelenken stiegen die Eingriffsraten in diesem Zeitraum um 36 Prozent, bei den künstlichen Schultergelenken gar um 45 Prozent. «Das ist weit stärker, als die zunehmende Alterung der Bevölkerung erwarten liesse», hält das Berner Forscherteam um den Epide­miologen André Busato fest.

So unterschiedlich die Beispiele sind, sie verweisen auf einen grundsätzlichen Trend: In der Medizin wird fast überall mehr getan als früher. Aus der von Hippokrates begründeten Heilkunst ist ein riesi­ger, unersättlicher Krankenmarkt ­geworden, der sich trotz gegenteiligen Anstrengungen von Gesundheitspolitikern immer mehr aufbläht: mehr Pillen, höhere Krankenkassenprämien, mehr Ärzte, mehr Diagnosen, mehr Operationen. Jedes dritte Kind kommt heute per Kaiserschnitt zur Welt, vor zehn Jahren war es knapp jedes vierte. Die Zahl der Herzkatheter-Untersuchungen hat sich innerhalb von 13 Jahren verachtfacht. Die Liste liesse sich beliebig fortsetzen.

Gelenk- und Rückenoperationen

<h3>Drastische Zunahmen</h3>

Quelle: Marcel Widmer u.a.: «Regional Variation In Orthopedic Surgery In Switzerland». In: «Health & Place», 2009; Infografik: Beobachter/dr

Quelle: Jupiterimages Stock-Kollektion
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«Das Gesundheitssystem schafft Kranke»

Für den deutschen Autor Jörg Blech ist die Situation grotesk: «An die 40'000 verschiedene Seuchen und Syndrome, Störungen und Krankheiten wollen Ärzte beim Homo sapiens ausgemacht haben», schreibt er in seinem Bestseller «Die ­Krankheitserfinder». Für jede Krankheit gebe es eine neue Pille und immer häufiger für jede neue Pille auch eine neue Krankheit.

Ähnlich die Diagnose des Tessiner Gesundheitsökonomen Gianfranco Domeni­ghetti: «Das Gesundheitssystem wendet im Kampf gegen Krankheiten Milliarden auf, während es in Wahrheit gleichzeitig Millionen von zusätz­lichen Kranken schafft und die Gesunden zum Verschwinden bringt.» Kurz: Jeder gesunde Mensch ist ein Kranker, nur weiss er es noch nicht. Auf diese Formel brachte es Anfang des 20. Jahrhunderts der französische Autor Jules Romains in seinem Dreiakter «Knock oder Der ­Triumph der Medizin».

Als Motor dieser Entwicklung orten Domenighetti und andere Kritiker die Industrie, deren «hauptsächliches Ziel es ist, den Markt zu vergrössern und die Profite zu steigern». Dabei setzen die Akteure auf ein intensives, oft intransparentes Marketing, dessen Ausgaben jene von Forschung und Entwicklung meist um mehr als das Doppelte übersteigen. So finanzieren Pharmahersteller praktisch alle relevanten ärztlichen Weiterbildungskongresse und sorgen dort für die «richtigen» Themen. Auch Selbsthilfe- und Patientengruppen werden auf diese Weise beeinflusst. Studien aus den USA belegen, dass jeder Dollar, den die Pharmaindustrie in Selbsthilfegruppen investiert, mehr als das Vierfache an Umsatzplus nach sich zieht.

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Der Boom von Ritalin ist ein gutes Beispiel für «Big Pharma». Zu Recht monierte der Zürcher Präventivmediziner und FDP-Ständerat Felix Gutzwiller, er sehe «keine plausiblen Gründe für einen derart schnell steigenden Bedarf». Früher hiess es, Zappel­philippe würden aus ihrem Leiden «heraus­wachsen», inzwischen sind die Diagnosekriterien sukzessive erweitert worden.

Wann ist ein Wert ein Risikowert?

Mehr potentiell «Kranke», indem die Grenze des «Pathologischen» aufgeweicht wird: Dieser Mechanismus funktioniert bei einer ganzen Reihe von «Risikofaktoren», besonders prominent bei Bluthochdruck und Cholesterin. Hoher Blutdruck kann einen Schlaganfall auslösen, zu viel Cholesterin die Gefässe verstopfen und zu einem Herzinfarkt führen. Wie hoch aber «zu hoch» und wie viel «zu viel» ist, das sind oft willkürliche Definitionen. In vielen Ländern sind die kritischen Grenzwerte in den letzten Jahren laufend nach unten korrigiert worden, oft unter dem Einfluss der (zahlenden) Pharmafirmen. «So kom­men ­Millionen zusätzlicher Personen über Nacht zu einer Diagnose, indem ihr Status von ‹subjektiv Gesunden› zu ‹objektiv Kranken› verändert wird», kritisiert Gianfranco Domenighetti.

Diese Logik wurde vor kurzem in Norwegen in einer grossen Modellstudie durch­exerziert, und zwar am Beispiel der Richt­linien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Risikofaktoren sind, wenn das Cholesterin im Blut die Fünfermarke (fünf Millimol pro Liter) übersteigt oder der Blutdruck höher ist als 140/90 (140/90 Millimeter Quecksilbersäule). Das Resultat: Gemessen an diesen Grenzwerten, haben 23 Prozent der 40-jährigen Frauen und gar 86 Prozent der 40-jährigen Männer ein hohes Herz-Kreislauf-Risiko und benötigen eine medizinische Behandlung. Im Alter von 65 Jahren trifft dies schon auf 84 Prozent der Frauen und 92 Prozent der Männer zu.

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Auch hierzulande müssten Tausende von Personen Cholesterinsenker ­schlucken, würden die europäischen Richtlinien in die Praxis umgesetzt. Eine Untersuchung in den Kantonen Waadt und Freiburg ergab, dass ein Durchschnittsschweizer Cholesterinwerte zwischen 6,1 und 6,4 hat.

Arzt und Patient schaukeln sich hoch

Oft sind es nicht Diagnosekriterien, sondern einfach medizinische Angebote, die sich ihre eigene Nachfrage schaffen. Treibende Kräfte sind hier die Mediziner genauso wie die Patienten, die ihre «Bedürfnisse» gegenseitig hochschaukeln. Man bezahlt ja schliesslich Krankenkassenprämien, und je höher diese steigen – auch dieser Zusammenhang ist wissenschaftlich belegt –, desto mehr Leistung will man dafür haben.

Zum Beispiel wenn es um unseren Stütz- und Bewegungsapparat geht: Tausende von Schweizerinnen und Schweizern legen sich jedes Jahr unters Messer, um schmerzende Knie, Schultern oder Hüften durch künstliche Gelenke ersetzen zu lassen – Tendenz steigend, wie die eingangs erwähnte Orthopädiestudie des Nationalfonds zeigt. Vielleicht weil auch 75-Jährige heute noch Marathons bestreiten oder sich an der Kletterwand beweisen müssen?

Was allerdings viel mehr erstaunt als die Zunahme der Eingriffe, sind die grossen regionalen Unterschiede: Die Raten für Gelenkoperationen variieren zwischen einem und drei Eingriffen pro 1000 Einwohner.

Beispiel Hüftprothesen: In manchen Regionen der Waadt, des Tessins oder im Aargau werden jährlich nur eine bis zwei Hüftprothesen eingesetzt, während in den Kantonen Bern, Thurgau oder Obwalden mehr als drei solche Eingriffe gezählt werden. Spitzenreiter ist der Kanton Schwyz, wo pro Jahr fast vier von 1000 Einwohnern ein künstliches Hüftgelenk bekommen.

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«Bei einem Standardeingriff wie dem Hüftgelenkersatz, der gut statistisch belegt ist und bei dem klare Behandlungskriterien bestehen, sind diese grossen Unterschiede zwischen den Regionen nicht nachvollzieh­bar», sagt Marcel Widmer, Hauptautor der Studie. Man kann darüber nur spekulieren: Operiert im Kanton Schwyz eine aggressivere Ärzteschaft als im Aargau? Sind die Bewohner von Obwalden fordern­der als jene der Waadt? Oder besser versichert? Hat die Dichte von Privatkliniken im Verhältnis zu öffentlichen Spitälern einen Einfluss?

Noch grössere Unterschiede fanden die Wissenschaftler bei den Raten von Gelenkspiegelungen, sogenannten Arthroskopien. Um auf diese Art das Knie zu untersuchen, gehen im Kanton Schwyz jährlich 14 Personen pro 1000 Einwohner ins Spital, in den Kantonen Freiburg oder Wallis höchstens eine bis zwei Personen. Das sei nicht plausibel, findet Projektleiter André Bu­sato, zumal die Kniearthroskopie zu therapeutischen Zwecken oft sinnlos sei.

Für ihn sind solche Befunde ein Beweis, dass unser Gesund­heitssystem ineffizient, die Qualitätssicherung bruchstückhaft sei. «Es braucht all­gemeingültige, klinische Richtlinien für orthopädische Eingriffe», fordert Busato. Nicht nur Befunde und Ope­rationsmethoden, sondern auch das Kosten-Nutzen-Verhältnis und das Outcome – wie es jemandem nach einem Engriff geht – müssten von einer unabhängigen, vom Staat beauftragten Instanz überprüft werden. «Es spielt schliesslich eine Rolle, ob jemand von einer Operation profitiert oder nicht», sagt Busato. So bekomme man nicht nur Ungleichheiten, sondern auch die Flut von Diagnosen in den Griff.

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