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1.  Überblick

Schmerzen sind eine Sinneswahrnehmung – ähnlich wie der Mensch Hitze, Kälte oder Berührungen empfindet, nimmt er auch Schmerzen wahr. Akuter Schmerz ist ein Hinweis des Körpers, dass im Moment irgendetwas nicht stimmt.

Verselbstständigt sich der Schmerz und dauert über lange Zeit an, kann er seinen Warncharakter jedoch verlieren und sich zu einer eigenständigen Erkrankung entwickeln, dem chronischen Schmerz.

Bei akutem Schmerz ist die Ursache meist eindeutig erkennbar und kann gezielt behandelt werden. Die Zeitgrenze, ab der man Schmerzen als chronisch bezeichnet, liegt bei sechs Monaten.

Schmerzen haben nicht immer eine körperliche Ursache. Manchmal kommt es auch im Verlauf psychischer Erkrankungen (wie einer Depression) zu Schmerzempfindungen, die jedoch eher auf psychische Faktoren zurückzuführen sind. Anhaltende Schmerzen können allerdings umgekehrt auch zu einer Depression führen.

Die International Association for the Study of Pain (Internationale Schmerzgesellschaft) liefert für Schmerzen folgende Definition: «... ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird

Typische Formen von Schmerzen sind:

Akuter Schmerz signalisiert dem Körper, dass eine akute Gefahr besteht, beispielsweise eine Verletzung. Bei akutem Schmerz ist die Ursache daher meist eindeutig erkennbar und kann gezielt behandelt werden.

Chronischer Schmerz nimmt im Unterschied zum akuten Schmerz mit der Zeit die Form eines eigenen Krankheitsbildes an. Die Ursache ist meist nicht mehr feststellbar oder nicht mehr vorhanden und damit nicht mehr behandelbar. Die Nerven senden anhaltend Schmerzimpulse an das Gehirn, obwohl kein Reiz mehr vorhanden ist. Die Nervenzellen haben eine Art Schmerzgedächtnis entwickelt. Die Zeitgrenze, ab der schmerzhafte Empfindungen als chronische Schmerzen bezeichnet werden, liegt bei sechs Monaten.

Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) entstehen dann, wenn Nervengewebe – zum Beispiel durch Erkrankungen wie Diabetes mellitus – Schaden nimmt. Je nach Ursache kann diese Schädigung das periphere (entfernt liegende) oder auch das zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) betreffen. Ein typisches Beispiel für neuropathische Schmerzen aufgrund peripherer Nervenverletzung sind die sogenannten Phantomschmerzen. Hier hat eine operative oder auch unfallbedingte Amputation die peripheren Nerven durchtrennt. Nervenschmerzen, deren Ursache zentral – also im ZNS – liegt, können bei Erkrankungen wie der multiplen Sklerose (MS) oder nach einem Schlaganfall (Hirninfarkt) auftreten.

Im Verlauf psychischer Erkrankungen, beispielsweise einer Depression, kommt es bei einigen Betroffenen zu Schmerzempfindungen. Die Ursache der Schmerzen liegt hier jedoch nicht im Körper, sondern ist eher auf psychische Faktoren zurückzuführen. Umgekehrt können anhaltende Schmerzen aber auch selbst eine Depression verursachen.

Häufige Schmerzen sind:

 

  • Armschmerzen
  • Augenschmerzen
  • Bauchschmerzen
  • Blasenschmerzen
  • Brustschmerzen
  • Ellenbogenschmerzen
  • Entzündungsschmerzen
  • Fussschmerzen
  • Gelenkschmerzen
  • Gesichtsschmerzen
  • Gliederschmerzen
  • Halsschmerzen
  • Herzschmerzen
  • Knieschmerzen
  • Kopfschmerzen
  • Muskelschmerzen
  • Nackenschmerzen
  • Nervenschädigungen
  • Ohrenschmerzen
  • Phantomschmerzen
  • Regelschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
  • Schmerzen beim Stuhlgang
  • Schmerzen beim Wasserlassen
  • Schulterschmerzen
  • Tumorschmerzen
  • Unterleibsschmerzen
  • Zahnschmerzen

Schmerzleitung

Schmerzrezeptoren (med. Fachbegriff: Nozizeptoren) leiten Reize an das zentrale Nervensystem (ZNS, also Gehirn und Rückenmark) weiter. Die Rezeptoren reagieren dabei auf Temperaturreize (Hitze und Kälte), chemische Reize und mechanische Reize (Druck, Verletzungen). Die erste Verarbeitung der Signale erfolgt im Rückenmark und löst häufig einen Reflex aus, der eine erste Reaktion möglich macht. Dies dient als Schutz, um den Körper aus der Gefahrensituation zu entfernen. So zieht man etwa bei Verbrennungen automatisch die Hand von der heissen Gefahrenquelle zurück. Die von den Schmerzrezeptoren kommenden Informationen werden ausserdem an das Gehirn geleitet, das sie weiter verarbeitet – auf diese Weise entsteht ein individuelles Schmerzempfinden.

Schmerzempfindung (Nozizeption)

Das Schmerzempfinden (sog. Nozizeption) ist immer individuell ausgeprägt. Über körpereigene Botenstoffe – zum Beispiel durch sogenannte Endorphine – ist der Körper in bestimmten Situationen in der Lage, das Schmerzempfinden zu dämpfen. Einige Schmerzmittel setzen an dieser Stelle an.

Häufigkeit

Viele Menschen gehen mit Schmerzen, insbesondere mit chronischen Schmerzen, nicht zum Arzt. Daher kann keine genaue Angabe über die Häufigkeit gemacht werden. Schätzungen zufolge sind in der Schweiz etwa 1,2 Millionen von chronischen Schmerzen betroffen. Dabei werden am häufigsten Kopfschmerzen genannt, gefolgt von Rücken- und Gelenkschmerzen.

Für Schmerzen kommt eine Vielzahl von Ursachen infrage, denn viele unterschiedliche Mechanismen können das Körpergewebe schädigen und so die Schmerzempfindung auslösen: Zu niedrige und zu hohe Temperaturen (z.B. Verbrennungen), Gewalteinwirkung (z.B. Stich- und Schnittverletzungen) oder giftige Substanzen (z.B. Säure) sind Beispiele, die Schmerzen hervorrufen können. Das Schmerzempfinden ist allerdings nicht allein eine Reaktion auf Gewebeschäden, sondern an eine komplexe Verarbeitung durch das Nervensystem geknüpft. So können Schmerzen auch psychische Ursache haben – und jede Art von Schmerz kann sich zum chronischen Schmerz entwickeln. Schmerz wird als chronisch definiert, wenn er über einen mehrere Monate andauernden Zeitraum besteht. Häufig tritt er begleitend zu einer Erkrankung auf, besteht jedoch noch über diese hinaus weiter. Schmerzen ohne klare Ursachen kommen häufig vor.

Schmerz kann auf vier unterschiedliche Arten entstehen:

 

Art des Schmerzes Wahrnehmung Ursache
physiologisch/nozizeptiv Wahrnehmung über Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) thermische, chemische und mechanische Reize
neuropathisch Nervenschmerz, Nervenschädigungen ausserhalb des Zentralen Nervensystems (ZNS) Amputation, Viren, Diabetes mellitus
zentral Nervenschmerz, Nervenschädigungen innerhalb des ZNS, also im Gehirn oder Rückenmark Querschnittslähmung, Viren, multiple Sklerose, Hirnschlag
psychosomatisch Ausdruck seelischer Belastung keine organische Ursache

Psychosomatische Einflüsse

Der Begriff psychosomatisch umfasst die Wörter psyche (Seele) und soma (Körper). Psychosomatische Erkrankungen sind damit die Äusserung seelischer Probleme oder Krankheiten, die sich in körperlichen Beschwerden äussern. Dasselbe gilt auch andersherum: Körperliche Beschwerden können ihrerseits psychische Probleme nach sich ziehen.

Das vegetative Nervensystem bildet eine Brücke zwischen Psyche und Körper. So kann es bei Angst- oder Stresssituationen beispielsweise zu erhöhtem Herzschlag und gesteigerter Durchblutung kommen. Dauert die Überbelastung zu lange an, können psychosomatische (somatoforme) Störungen auftreten. Äussern sich diese in dauerhaften Schmerzen, so wird wiederum eine Stresssituation geschaffen und der Teufelskreis schliesst sich.

Unabhängig von der Ursache führt Schmerz zu einer reflexhaften Spannung in der jeweiligen Muskelpartie. Diese wiederum verursacht erneuten Schmerz, der weitere Muskelanspannung nach sich zieht. Grundsätzlich verursacht Stress eine erhöhte Muskelspannung. Es hat sich gezeigt, dass Schmerzpatienten eine erhöhte Neigung haben, auf Stress mit Muskelspannung zu reagieren und auch längere Zeit brauchen, um diese Anspannung abzubauen. Sie zeigen also eine besondere Anfälligkeit für diesen Teufelskreis von Muskelspannung und Schmerz.

An der Verarbeitung von Schmerzreizen sind verschiedene Nervenstrukturen beteiligt, so dass sich Schmerzen und ihre Symptome in mehrere Bestandteile unterteilen lassen: Auf der sogenannten sensorischen (wahrnehmenden) Ebene werden Ort, Dauer und Stärke des Schmerzreizes registriert. Das durch den Schmerz hervorgerufene Unwohlsein wird als affektive Komponente bezeichnet: Reflexhaft reagiert das Nervensystem – und körperliche Symptome, wie etwa Schwitzen und Übelkeit treten auf. Als motorische, also durch Muskelbewegung gekennzeichnete Antworten zeigen sich zum einen Schutz- und Fluchtreaktionen, zum anderen Muskelverspannungen und Reaktionen in Mimik und Gestik.

Typischerweise erleben Betroffene einen häufigen Wechsel zwischen Hoffnung auf neue erfolgversprechende Therapien und der anschliessenden Enttäuschung, wenn der erwünschte Therapieerfolg ausbleibt. Infolgedessen fühlen sich die Betroffenen oft hilflos ihrer Situation ausgeliefert, sie erleben ein Gefühl des Kontrollverlusts. Viele Menschen mit Schmerzen versuchen sich stark zu schonen, um nicht weiteren Schmerzen ausgesetzt zu sein. Häufig ziehen sie sich auch aus ihrem Bekannten- und Freundeskreis zurück, weil sie sich nicht in der Lage sehen, am sozialen Leben teilzunehmen. Als Reaktion auf diese Schmerzfolgen treten gehäuft Symptome von Angst und Depressionen auf. Zudem besteht die Gefahr einer Medikamentenabhängigkeit, da die Betroffenen oft immer höhere Dosen von Schmerzmitteln brauchen, um (annähernde) Schmerzfreiheit zu erreichen.

Um bei Schmerzen eine möglichst genaue Diagnose stellen zu können, sind folgende Informationen wichtig:

  • Krankheitsgeschichte (Anamnese)
  • psychosoziales Umfeld
  • belastende Faktoren
  • körperliche, neurologische, orthopädische Untersuchungen, evtl. Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrokardiogramm (EKG), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT), um organische Ursachen auszuschliessen

Schmerzen sind nur in begrenztem Ausmass messbar. Bei bestimmten Schmerzformen (z.B. Spannungskopfschmerz) kann man objektive Daten gewinnen – etwa durch die Messung der Muskelspannung. Allerdings lassen diese Daten nur begrenzt Aussagen über den Schmerz zu, da dieser eine subjektive Empfindung ist.

Bei Schmerzen stützt sich die Diagnose auf subjektive Aussagen: So werden die Betroffenen gebeten, die Schmerzstärke anhand einer Skala anzugeben (etwa mit einer Zahl zwischen 0 = kein Schmerz und 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz). In sogenannten Schmerztagebüchern sollen die Betroffenen über mehrere Wochen mehrmals täglich den Ort, die Stärke und die Dauer des Schmerzes beschreiben und Angaben dazu machen, wie viel und welche Schmerzmittel sie eingenommen und wie stark sie sich durch den Schmerz beeinträchtigt gefühlt haben. Um neben der Schmerzintensität auch die Qualität dieser Empfindung einschätzen zu können, kann der Schmerz genauer beschrieben (brennend, ziehend, klopfend, ...) und die allgemeine Stimmung und die Bewertung des Schmerzes erfragt werden. Alle diese Angaben helfen dabei, den individuellen Verlauf der Erkrankung und den Erfolg ihrer Behandlung zu beurteilen.

Schmerz ist ein Zusammenspiel aus körperlichen und psychischen Faktoren – entsprechend gibt es in der Schmerztherapie verschiedene Ansätze, die kombiniert angewendet werden können.

Die Behandlung von akuten Schmerzen ist vor allem auf die Beseitigung der Ursachen ausgerichtet. Bei chronischen Störungen zielt die Schmerztherapie dagegen auf den Schmerz selber ab. Hauptanliegen ist es, den Prozess der Chronifizierung zu verlangsamen beziehungsweise zu stoppen. Von psychologischer Seite wendet man verschiedene Methoden bei der Behandlung chronischer Schmerzen an. Diese Verfahren basieren auf Annahmen zur Chronifizierung des Schmerzes, nicht auf unterschiedlichen Schmerzursachen. Das heisst sie werden unabhängig davon eingesetzt, ob eine nachgewiesene organische Schmerzursache vorliegt oder es sich um sogenannte psychogene Schmerzen handelt, also um Schmerzen, die ihre Ursache in psychischen Problemen oder Erkrankungen haben.

Entspannungstechniken

Verfahren wie das autogene Training eignen sich für die Schmerztherapie. Sie steigern das allgemeine Wohlbefinden und können den Kreislauf aus Schmerz und Muskelspannung durchbrechen. Häufig werden diese Entspannungsverfahren mit Vorstellungsübungen kombiniert (z.B. Reise in den Körper, die Betroffenen sollen sich die Schmerzen bildlich vorstellen). Diese Methoden zeigen Ähnlichkeit mit der heute häufig eingesetzten Hypnotherapie, die dazu dient, die Schmerzwahrnehmung positiv zu beeinflussen. Mithilfe von Biofeedback werden den Betroffenen körperliche Veränderungen (Atemfrequenz, Muskelspannung, ...) durch optische oder akustische Signale zurückgemeldet.

Beeinflussung des Schmerzverhaltens

Um die Einnahme von Schmerzmitteln zu reduzieren, sollten Schmerzpatienten Medikamente nicht nach Bedarf, sondern nach einem festen Zeitschema einnehmen. Zunächst soll der Betroffene dazu angeben, wie lang bei ihm der kürzeste schmerzfreie Zeitraum ist. Anfänglich erhält er dann immer nach diesem Zeitabschnitt Schmerzmittel, unabhängig davon, ob zu diesem Zeitpunkt Schmerzen vorliegen. Nach und nach wird dieser Zeitraum langsam gestreckt. Denn nimmt man die Schmerzmedikamente immer bei Bedarf ein, wird der Betroffen durch die Schmerzfreiheit «belohnt» – es besteht die Gefahr einer Abhängigkeit.

Manchmal wird auch die Einnahme eines «Schmerzcocktails» vereinbart, bei dem die Medikamente zum Beispiel mit Kirschsirup gemischt werden. Der Medikamentenanteil wird dann bei gleichbleibendem Kirschgeschmack langsam verringert, so dass der Betroffene nicht weiss, wie hoch die gegenwärtige Dosierung ist.

Um dem Schon- und Rückzugsverhalten entgegenzuwirken, ist es sinnvoll, allmählich körperliche Aktivitäten in den Alltag einzubauen. Zu diesem Zweck werden Aktivitäten in überschaubare Arbeitseinheiten eingeteilt und schrittweise gesteigert. Der Betroffene soll hierbei die Aktivitäten protokollieren und die Arbeitseinheiten möglichst Ende zu führen, auch wenn vorher Schmerzen auftreten. So soll er lernen, realistische Arbeitsabschnitte und Pausen zu planen. Fortschritte sollten Ärzte und Angehörige würdigen und den Betroffenen entsprechend bestärken. Es ist jedoch wichtig, darauf zu achten, das Schmerzverhalten nicht durch gesteigerte Aufmerksamkeit zu verstärken. Hier ist es besonders wichtig, Angehörige mit einzubinden und die Behandlungsfortschritte so auch in den Alltag zu übertragen. Die Erfolgsaussichten sinken, wenn ein Patient in der Therapie zwar für seine Aktivitätssteigerung belohnt wird, er zuhause aber weiterhin von seiner Schonhaltung profitiert, weil seine Umgebung ihn auf sein Schmerzverhalten hin von unangenehmen Pflichten entlastet.

Schmerzbezogene Kognition

In dieser Form der Schmerztherapie soll der Betroffene lernen, hinderliche Kognitionen zu erkennen und zu kontrollieren. Unter solchen schmerzbezogenen Kognitionen versteht man negative Gedanken und Bewertungen des Schmerzes, die ein Gefühl der Machtlosigkeit hervorrufen. Gelingt es, den Schmerz als herausfordernde Belastung anzusehen, steigt die eigene Überzeugung, das Leid kontrollieren zu können. Infolgedessen sinkt die Angst vor dem Schmerz und möglicherweise schmerzverursachende Situationen werden seltener gemieden.

Um den Umgang mit dem Schmerz zu erleichtern, soll der Betroffene sich auf die objektive Schmerzwahrnehmung konzentrieren und dabei die emotionale Komponente zurückstellen: Die genaue Beschreibung von Ort, Dauer und Stärke des Schmerzreizes ermöglicht es, zumindest vorübergehend die Rolle eines unbeteiligten Beobachters einzunehmen.

Als weitere Strategie können individuell verfügbare innere und äussere Ablenkungsmöglichkeiten gesammelt und geübt werden (z.B. angenehme innere Bilder oder attraktive Aktivitäten). So soll die erhöhte Aufmerksamkeit für Schmerzreize (und die dadurch bedingte verstärkte Schmerzwahrnehmung) verringert werden. Auch verändert sich die Bewertung des Schmerzes positiv, wenn der Betroffene gelernt hat, schon den ersten Schmerzimpuls als einen Hinweis zu sehen und sich eine angenehme Ablenkung als Bewältigungsstrategie zu suchen.

Treten chronische Schmerzen als Folge einer psychischen Erkrankung auf (z.B. einer Depression), steht die Therapie dieser Erkrankung im Vordergrund. Dennoch können ergänzend Methoden der Schmerzbehandlung eingesetzt werden.

Schmerzmittel-Therapie

Um den Schmerzkreislauf bei chronischen Schmerzen kurzzeitig zu unterbrechen, kann der Arzt zum Beispiel den Wirkstoff Lidocain (ein örtliches Betäubungsmittel) spritzen oder die Schmerzen mittels Vereisung (Kryoanalgesie) stoppen.

Schmerzmittel spielen in Akutsituationen (z.B. nach einem Unfall oder nach Operationen) aber auch in der Therapie vieler chronischer Erkrankungen wie Arthrose oder bei Krebserkrankungen eine sehr wichtige Rolle. Generell sollte eine medikamentöse Schmerztherapie jedoch von einem Arzt begleitet werden, um Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen und eine Medikamentenabhängigkeit zu verhindern.

Die Basismedikation der Schmerztherapie besteht aus nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, Schmerzmittel ohne Kortison) bei schwachen chronischen Schmerzen und aus Opioiden bei mittleren bis schweren Schmerzen. Typische Vertreter der NSAR sind Acetylsalicylsäure oder Ibuprofen. Zu den Opioiden zählen hingegen Wirkstoffe wie Tilidin, Tramadol oder Buprenorphin. Besonders bei neuropathischen Schmerzen können einige Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) zusätzlich sinnvoll sein.

Schmerzmittel lindern zwar die Schmerzen, an der Ursache der Schmerzen ändern sie jedoch in der Regel nichts. Allerdings kann die durch die Medikamente erreichte Schmerzfreiheit zum Beispiel bei Rückenschmerzen dafür sorgen, dass sich die verkrampfte Muskulatur wieder lockert und die Schmerzsymptomatik nicht mehr zusätzlich anfacht. In manchen Fällen können auch natürliche Präparate wie das stimmungsstabilisierende Johanniskraut geeignet sein – aber auch bei diesen Medikamenten gilt: Besprechen Sie die Einnahme mit Ihrem behandelnden Arzt.

Nicht-medikamentöse Therapie

Um Anspannungen zu lindern und so in den Schmerzkreislauf einzugreifen, empfehlen sich je nach Art und Auftreten des Schmerzes

  • physiotherapeutische Massnahmen,
  • Massagen,
  • Thermo- oder Elektrotherapie sowie
  • Akupunktur,
  • Akupressur und
  • autogenes Training.

Sinnvoll ist ausserdem eine begleitende Psychotherapie oder Verhaltenstherapie. Ein wichtiges Ziel dabei ist, die Lebensumstände zu analysieren und möglicherweise zu ändern.

Schmerzen können einen chronischen Verlauf nehmen. Während akute Schmerzen direkt im Anschluss an ein auslösendes Ereignis entstehen und wieder abebben, sobald die Ursache behoben ist, dauern chronische Schmerzen über mehrere Monate an und stellen dann ein eigenes Krankheitsbild dar. Der Schmerz hat sich in gewisser Weise verselbstständigt – Mediziner verwenden dafür den Begriff «Schmerz-Chronifizierung».

Chronische Schmerzen können auf Dauer schwerwiegende Folgen haben. Häufig dauert es lange, bis Schmerzpatienten den geeigneten Arzt finden. Wiederholt erfolglose Behandlungsversuche verursachen oft erhebliche Kosten für den Betroffenen. Zudem unterziehen sich Schmerzpatienten zum Teil unnötigen Operationen, die – abgesehen davon, dass der gewünschte Erfolg ausbleibt – auch weitere Schmerzen verursachen können. Ausserdem besteht bei dauerhafter Selbstmedikation die Gefahr der Medikamentenabhängigkeit.

Menschen, deren chronische Schmerzen nicht oder nicht ausreichend behandelt werden, werden häufig krankgeschrieben und in vielen Fällen frühzeitig berentet. Beim Betroffenen selbst verursachen die Erkrankung und ihre Folgen meist grosses Leid, häufig kommt es zu Angstzuständen und Depressionen.

Liegt eine somatoforme Störung vor, gibt es also keine organischen Ursachen für die chronischen Schmerzen, lässt dies viele Betroffenen verzweifeln. Die Tatsache, dass es in diesem Fall keine körperliche Quelle gibt, die das Ausmass der vorhandenen Schmerzen erklären könnte, nährt so unter Umständen Ängste. Zusätzlich belastend ist hier, wenn Betroffene von ihrer Umwelt als Simulanten hingestellt werden.

Komplikationen

Im Verlauf von Schmerzen können Komplikationen auftreten: Als Schmerzverhalten bezeichnet man jede Reaktion, durch die der Betroffene seine Erkrankung mitteilt (Äusserungen, Mimik, Schonhaltung, Rückzug, Schmerzmitteleinnahme). Dieses Verhalten ist sinnvoll, wenn es der Schmerzverringerung dient. Andererseits kann aber eben dieses Verhalten auch dazu beitragen, dass Schmerzen chronisch werden: So kann eine dauerhafte Schonhaltung zur Schwächung der Muskulatur führen und dadurch Bewegung noch schmerzhafter machen – was wiederum stärkeres Schonverhalten nach sich zieht.

Bei einer Dauermedikation mit Schmerzmitteln ist als Komplikation mit Nebenwirkungen (z.B. Magenprobleme) zu rechnen. Manchmal können Schmerzmittel auch selbst Schmerzen hervorrufen (sog. schmerzmittel-induzierter Kopfschmerz).

Ausserdem reagiert die Umwelt häufig einfühlsam, wenn der Schmerz des Betroffenen für sie sichtbar wird – sie schenken ihm Aufmerksamkeit und entlasten ihn, um ihm schmerzhafte Bewegungen oder Situationen zu ersparen. Diese Anteilnahme tut dem Betroffenen einerseits gut, andererseits wird er – ohne dies zu beabsichtigen – für seine Erkrankung durch die Entledigung von unangenehmen Pflichten und die Zuwendung belohnt. Wenn er hingegen weniger Schmerzverhalten zeigt und wieder aktiver wird, wird er für diesen Fortschritt bestraft, da nun die Unterstützung wegfällt.