Die Geschichte könnte aus einem Gruselfilm stammen, doch was die Patientin S. im Pflegeheim Oberengadin/Samedan erdulden musste, wurde von neun Schwestern schriftlich festgehalten und bezeugt: «Die unruhige Art von Frau S. missfiel der Abteilungsschwester R., und sie liess sie nicht mehr aus dem Zimmer. Frau S. lief wie ein verirrtes Tier im Zimmer umher und fiel des öfteren hin. Sie war mit Blutergüssen übersät und wurde immer unruhiger. Sie fing an, nachts zu rufen. Darum bat R. den Arzt, noch mehr Beruhigungsmittel zu verordnen.»

Danach, heisst es im Protokoll weiter, habe sich Frau S. kaum mehr auf den Beinen halten können: «Sie zitterte am ganzen Leib und flüsterte nur noch. Die private Betreuerin von Frau S. verlangte, sofort den Arzt zu rufen. R. lachte sie aus, packte Frau S. brutal am Oberkörper und verabreichte ihr noch mehr Beruhigungsmittel. Frau S. musste die Pillen hinunterwürgen und verlor dabei die Zähne.»

Die Frau verstarb wenige Tage später. Auf dem offiziellen, durch den Arzt ausgestellten Totenschein steht «Harninfektion» als Todesursache.

Aufgelistet wurde diese Ungeheuerlichkeit bereits vor drei Jahren. Dokumentiert sind noch weitere solcher Vorfälle, und in alle ist die Abteilungsleiterin R. verwickelt.

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So wurde etwa einem todgeweihten Patienten die Sonde für die künstliche Ernährung für mehrere Tage entfernt, in einem andern Fall war der Katheter verstopft, und der Patient starb. Bei einem geistig Behinderten wurden die Antibiotika abgesetzt, seine Nieren versagten, und er starb nach wenigen Tagen. Ein anderer Patient klagte über grosse Schmerzen und konnte nicht mehr aufstehen. Die Abteilungsleiterin verbot es aber, den Arzt zu verständigen. Die andern Schwestern riefen ihn trotzdem. Er stellte einen komplizierten Oberschenkelbruch fest.

Das Essen weggenommen
Dass Pflegeheimbewohner zur «Strafe» kalt abgeduscht wurden, schwierigen Pflegefällen das Essen weggenommen wurde, einige nur dreimal am Tag aufs WC durften und Einlagen vom Vortag wieder zum Einsatz kamen, sind da schon vergleichsweise harmlose Vorkommnisse.

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Gegenüber dem Beobachter verweigerte die Abteilungsleiterin jede Aussage. Das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement Graubünden hat zur Klärung der Vorfälle bei der Staatsanwaltschaft Anzeige erstattet. «Aufgrund der medizinischen Beurteilung durch den Kantonsarzt kann nicht ausgeschlossen werden, dass in einzelnen Fällen ein strafrechtlich relevantes Verhalten vorliegt.»

Das ist eine späte Genugtuung für jene Schwestern, die sich gegen die Abteilungsleiterin stellten. Sie haben ihre Kritik teuer bezahlt: Sieben von ihnen erhielten den blauen Brief. So auch Priska Meier: «Es war trotzdem richtig», sagt sie heute. «Das waren wir den Patienten im Pflegeheim Oberengadin schuldig.»

Meier gehört mit Ursi Quirin und Lotti Riesch zum harten Kern der Kritikerinnen. Zuerst hatten sie die katastrophalen Zustände bei der Trägerschaft angeprangert. Der Dienstweg über die zuständige Altersheimkommission mündete indes in einen internen Gefälligkeitsbericht. Bei der beschuldigten Abteilungsschwester gab es demnach «in pflegerischen Belangen keine Fehler». Ihren Gegnerinnen sei es einzig darum gegangen, die missliebige Chefin wegzumobben.

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Zwar bezeichnete die Pflegeheimkommission den internen Bericht als «beschönigend», doch die kritischen Schwestern wurden trotzdem entlassen – und wandten sich an die Öffentlichkeit.

Der Skandal war perfekt, der Ruf des Heims nachhaltig geschädigt. Trotzdem dauerte es bis zum Frühsommer 1998, ehe der Kanton seiner Aufsichtspflicht nachkam und endlich ein Qualitätsbeurteilungsteam nach Samedan schickte.

Der Bericht liegt seit einem halben Jahr vor, wird aber noch immer unter Verschluss gehalten. Nur eine knappe Zusammenfassung wurde veröffentlicht. Die Führungsschwäche der Heimträgerschaft wird darin ebenso bestätigt wie die «fachliche und organisatorische Uberforderung» der Schwester R. Zwar schwächt der Bericht die Vorwürfe als «überzeichnet» ab – gleichzeitig aber wird bestätigt, dass «die Sicherheit der Heimbewohnenden nicht immer gewährleistet war».

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Heimkommissionspräsident Reto Filli schweigt sich dazu aus. «Ich erachte Ihre Fragen als nicht gestellt», beschied er dem Beobachter. Der Untersuchungsrichter wird sich mit solchen Antworten nicht zufriedengeben. Er muss nun abklären, ob allenfalls Straftatbestände vorliegen. Keine leichte Aufgabe, denn offenbar sind eine Reihe von Pflegedokumentationen ganz oder teilweise verschwunden.

Um so wichtiger sind die Aussagen der Schwestern. Bisher befragte der Untersuchungsrichter allerdings nur Quirin als Zeugin, nicht aber Meier und Riesch. Die hätten durchaus noch etwas zu erzählen.

Nicoletta Noi, unabhängige Bündner Kantonsrätin, ist jedenfalls alarmiert: «Wir müssen aufpassen, dass wirklich ermittelt und nicht einfach vertuscht wird.»

Querelen dauern an:
Das Alters- und Pflegeheim Oberengadin kommt nicht zur Ruhe.

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Schon nach einem Jahr wirft das neue Heimleiterpaar Brigitte und Bonifaz Riederer das Handtuch. Sie hatten zwar für Remedur gesorgt, neue Strukturen fixiert und die Abteilungsschwester R. entlassen, verärgerten damit aber einen Teil der Kommissionsmitglieder. «Fehlendes Interesse und mangelnde Unterstützung durch die Trägerschaft» nennen Riederers als Kündigungsgründe. Solange die früheren Vorgänge nicht sauber abgeklärt und entsprechende Konsequenzen gezogen sind, werden es auch die nächsten Heimleiter schwer haben.