Seit Beatrice Spühler* ihre Teilzeitstelle verloren hat, muss sie allein von der Invalidenrente und den Arbeitslosentaggeldern leben. Das Geld reicht nirgendwo hin. Deshalb hat sie Steuerrechnungen nicht bezahlt, aber auch die Prämien und Kostenbeteiligungen der Krankenkasse liegengelassen. Die Gesundheitskosten der 46-Jährigen sind horrend. Denn Beatrice Spühler leidet an Polyarthritis, jede Bewegung bereitet ihr Schmerzen. Sie ist auf Medikamente und ständige ärztliche Betreuung angewiesen. Allein die Medikamente kosten 2000 Franken im Monat.

Wer wie Beatrice Spühler seine Krankenkassenrechnungen nicht bezahlt, musste bisher «nur» damit rechnen, dass die Kasse nach einer erfolglosen Betreibung die eingereichten Rechnungen – etwa für selber bezahlte Arztbesuche oder Medikamente – nicht zurückerstattet. Doch ­genau das soll sich am 1. Januar ändern, wenn eine Änderung des Krankenversicherungsgesetzes in Kraft tritt. Die Kassen dürfen keine Leistungssperren mehr verhängen, dafür haben Kantone die Möglichkeit, Prä­mienschuldner zu disziplinieren.

Das hat Folgen: Wer seine Prämien auch nach einer Betreibung der Krankenkasse nicht bezahlt, kann vom Kanton auf eine «schwarze Liste» gesetzt werden und wird dann nur noch in Notfällen behandelt und mit Medikamenten versorgt. Aufge­hoben wird der Leistungsstopp erst, wenn der Kanton eingesprungen ist und 85 Prozent der offenen Forderungen bezahlt hat. Bis es so weit ist, können aber leicht ein, zwei Jahre verstreichen.

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Wie viele Personen in der Schweiz ihre Krankenkassenprämien nicht bezahlen, weiss niemand so genau. Es gibt nur grobe Schätzungen. Laut Gesundheitsdirektorenkonferenz waren im Jahr 2006 rund 120'000 Menschen mit einer Leistungssistierung ihrer Krankenkasse belegt. Die öffentliche Hand dürfte das gegen 188 Millionen Franken gekostet haben.

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Quelle: Nicolas Righetti/Rezo

Einige Kantone sind noch unschlüssig

Obwohl die Neuerung bereits im Januar in Kraft tritt, ist nicht ganz klar, welche Kan­tone Leistungssperren für säumige Zahler einführen werden (siehe oben stehende Grafik). Der Kanton Thurgau tut es bereits seit vier Jahren. Luzern oder Schaffhausen folgen jetzt – obschon man längst nicht überall vom Nutzen dieser Massnahme überzeugt ist. «Ziel der schwarzen Listen ist es, Missbräuche aufzudecken», sagt Markus Schärrer, Leiter des Schaffhauser Gesundheitsamts. Er erzählt, dass verschiedene Fachleute aber bezweifeln, dass sich der Aufwand dafür rechnet. «Ich glaube nicht, dass die Zahl der effektiv verweigerten Behandlungen gross sein wird», sagt auch Schärrer. An­dere Gesundheitsdirek­tionen äussern sich ebenfalls skeptisch. In St. Gallen etwa hat man inzwischen Bedenken, ob die Kosten für die nötige EDV-Infrastruktur in einem vernünftigen Verhältnis zum Ertrag stehen. Hinter vorgehaltener Hand sprechen die Gesundheitsdirektionen einiger Kantone deshalb von einem eigentlichen Rohr­krepierer.

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Der Entscheid für das Thurgauer Modell sei im Kanton Schaffhausen vor allem aus politischen Gründen gefallen, sagt Markus Schärrer. «Man will den zahlungsunwilligen Versicherten zeigen: ‹Entweder ihr bezahlt – oder es gibt keine Leistungen mehr.›»

«Für chronisch Kranke völlig unzumutbar»

Mit derart pauschalen Argumenten kann Margrit Kessler, Präsidentin der Stiftung SPO Patientenschutz, nichts anfangen. «Zahlungsunwillige kann man pfänden lassen. Es kann aber nicht angehen, dass man zahlungsunfähige, kranke Menschen bestraft», ärgert sich die frisch gewählte grünliberale Nationalrätin. «Säumigen Steuerzahlern verbietet man ja auch nicht, die Strasse zu benutzen.»

Kessler sagt, im neuen System werde der Schwarze Peter einfach an die Ärzte weitergegeben. «Dabei ist es Aufgabe des Kantons, säumige Prämienzahler entweder zu bestrafen oder ihnen – wenn nötig – Prämienverbilligungen zu gewähren.» Verzögerte Behandlungen könnten zudem ­hohe Folgekosten verursachen, wenn sich der Gesundheitszustand der Betroffenen ohne angemessene Behandlung verschlechtere und dann später eine teurere Notfalltherapie nötig sei, warnt sie.

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«Ein Leistungsstopp für chronisch kranke Menschen ist völlig unzumutbar», findet auch Erika Ziltener von der Patientenstelle. Patienten könnten sich gezwungen fühlen, in riskante Operationen ein­zuwilligen, weil diese billiger sind als eine längere medikamentöse Therapie. Oder es könnte dazu kommen, dass nicht so dringende Eingriffe – zum Beispiel bei Augentrübungen – verschoben werden und der Patient unnötig lange behindert wird und Schmerzen ausgesetzt ist. «So etwas ist menschenunwürdig», kritisiert Ziltener.

Völlig unklar ist auch, was genau als medizinischer Notfall gelten soll. Im Gesetz fehlt eine klare Definition. Hanspeter Kuhn von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte wünscht sich deshalb, dass die Kantone für mehr Klarheit sorgen und «auf den Punkt bringen, was eine ­Notfallbehandlung sein soll. Schliesslich tragen sie die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung.»

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Eine Konkretisierung wäre auch aus rechtlichen Gründen wichtig. Denn: «Der neue Gesetzesartikel steht möglicherweise im Widerspruch zur Bundesverfassung», sagt Brigitte Blum von der Rechtswissenschaftlichen Fakultät der Universität Zürich. Alle in der Schweiz lebenden Menschen hätten «Anspruch auf Hilfe und Betreuung und auf die Mittel, die für ein menschenwürdiges Dasein unerlässlich sind».

Unklar ist laut Blum, wie weit diese Grundversorgung geht. Das Bundesgericht sagt dazu nur, «was für ein menschenwürdiges Dasein unabdingbar ist und vor einer unwürdigen Bettelexistenz zu bewahren vermag». Ob die Behandlung chronisch Kranker zur Grundversorgung gehört, wenn ihre Krankheit nur mit starken Schmerzen verbunden ist, aber nicht zum Tod führt, werden wohl die Gerichte klären müssen.

«Frühzeitig beim Sozialamt melden»

Die neue Regelung wird auch die öffent­lichen Spitäler belasten. Sie werden vermehrt auf unbezahlten Rechnungen sitzenbleiben. Denn öffentliche Spitäler dürfen keine Patienten abweisen. Patientenvertretungen raten deshalb Patienten mit Leis­tungsstopp, bei gesundheitlichen Problemen die Notfallstation eines öffent­lichen Spitals aufzusuchen. «Und sich möglichst frühzeitig beim Sozialamt zu melden», sagt Erika Ziltener. In der Pflicht stehen ihrer Meinung nach aber auch die Gemeinden: «Statt Menschen mit Zahlungsausständen sich selber zu überlassen, sollten die Behörden so früh wie möglich eingreifen und Hilfe anbieten.»

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Alte Schulden – was tun ­unter dem neuen Gesetz?

Seit 2006 haben Krankenkassen das Recht, Rückerstattungen von Behandlungen aus der obligatorischen Grundversicherung zu verweigern, wenn ein Versicherter mit Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen oder Betreibungskosten im Rückstand ist.

Ab 2012 gilt eine neue Regelung: Hat die Krankenkasse erfolglos betrieben, kann der Kanton die versicherte Person in einem Register erfassen. Wer auf ­einer solchen «schwarzen Liste» steht, wird nur noch in Notfällen behandelt.

Trotz neuer Regelung bleiben frühere Leistungssistierungen der Krankenkassen bestehen. Die Versicherten bekommen jedoch ihre Arzt- und Arzneirechnungen ab Januar 2012 wieder von der Krankenkasse zurückerstattet.

Tipp: Wer bereits einen Leistungsstopp hat, sollte künftige Prämien bezahlen, auf der Überweisung aber klar vermerken, dass es sich um die aktuelle Prämie handelt. Sonst darf die Kasse mit diesen Prämien alte Schulden abbauen.