Das «Vreneli» am unteren Augenlid war zündrot und schmerzte. «Halb so schlimm», meinte Augenarzt H. zu Edith Schmucki. Sorgen bereitete ihm hingegen der graue Star, den es «unbedingt zu operieren» galt. Die Patientin war mit der ambulanten Augenoperation einverstanden. Beiläufig erwähnte H., dass sein Honorar 4800 Franken betragen werde. Aber das sei kein Problem, da sie ja privatversichert sei.

«Ich habe dieser Bemerkung nicht viel Bedeutung beigemessen. Ich dachte, er sei vom Fach und kenne die Tarife», erzählt Edith Schmucki. Ein Irrtum: Die 4800 Franken entpuppten sich als Wunschhonorar des Arztes, das in keiner Weise mit den Krankenkassentarifen und den Vereinbarungen zwischen Klinik und Versicherung übereinstimmte.

Die Helsana, bei der Schmucki versichert war, wies die übersetzte Rechnung denn auch zurück. Damit begann für die 69jährige Frau ein monatelanges Seilziehen. «Dummerweise», so die Patientin, «habe ich die Angewohnheit, Rechnungen gleich nach Erhalt zu begleichen. Der Arzt hat die zuviel bezahlten 2500 Franken bis heute nicht zurückerstattet.»

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Druckversuch vor Operation

Was der Zürcher Augenarzt etwas unbeholfen praktizierte, haben einige Berner Gynäkologen fest im Griff: Mit Zweitrechnungen kassieren Frauenärzte und -ärztinnen von ihren Patientinnen zusätzlich ein paar Hunderternötli ab. In der Rubrik «Diagnose» ist auf diesen Fakturen etwa zu lesen: «Zusatzhonorar gemäss Vereinbarung für persönliche Betreuung im Spital.»

In ihrer Vorgehensweise sind die Doktoren nicht zimperlich. Martin Horisberger, Vizedirektor der Krankenversicherung Innova, erinnert sich an einen besonders stossenden Fall einer Schwangeren, die bereits zwei Kinder bei demselben Arzt zur Welt gebracht hatte. Das hinderte den Geburtshelfer nicht daran, ihr noch vor der Niederkunft seine unbotmässigen Honorarwünsche zu präsentieren. Horisberger: «Solches Verhalten ist ein Vertrauensmissbrauch und grenzt an Nötigung.» Der Pressesprecher der Verbindung der Schweizer Ärzte FMH hat nur einen Rat: «Wenn das Vertrauen nicht mehr stimmt, muss man den Arzt wechseln», meint Reto Steiner kurz und bündig.

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Kurz vor einer Operation taugt dieser Ratschlag aber wenig. Zudem sind Patientinnen und Patienten selten so kämpferisch wie Edith Schmucki; nur ein kleiner Teil setzt sich gegen ungerechtfertigte Forderungen zur Wehr. Schmucki hat die Helsana mit Hilfe der Patienten-Organisation SPO inzwischen dazu gebracht, gegen den Augendoktor vorzugehen. Die strittigen 2500 Franken hat ihr die Versicherung schliesslich rückvergütet.

«Wenn es aber nur um zweihundert oder dreihundert Franken geht», sagt SPO-Beraterin Ursula Gröbly, «neigt man eher dazu, schweigend zu zahlen, als durch einen Streit das gute Einvernehmen mit dem Arzt zu gefährden.» Psychologische Aspekte sind in der Tat nicht zu unterschätzen.

Das zeigt das Beispiel jenes Chirurgen, der für eine Prostataentfernung zur Fallpauschale von 3150 Franken zusätzlich noch 1470 Franken in Rechnung stellte. Der Patient verbot seiner Krankenkasse, die Rechnung zu beanstanden. «Er war mit der Behandlung zufrieden», sagt Swica-Pressesprecherin Claudia Kraaz, «deshalb wollte er das Zusatzhonorar aus dem eigenen Sack begleichen.»

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Fachleute rechnen denn auch mit einer hohen Dunkelziffer. Kraaz: «Wir vermuten, dass die Patientinnen und Patienten schon vor der Operation mehr oder weniger genötigt werden, sich schriftlich mit der Zusatzrechnung einverstanden zu erklären.»

«Doch ab und zu», freut sich Innova-Vizedirektor Horisberger, «bekommen wir solche ungerechtfertigten Honorarnoten zu sehen.» Auf ihr Fehlverhalten aufmerksam gemacht, antworten die Berner Gynäkologen immer dasselbe: Die Patientin sei zusatzversichert und unterstehe nicht dem Tarifschutz nach Krankenversicherungsgesetz (KVG). Deshalb gelange der Privattarif zur Anwendung. «Es steht Ihnen frei, welchen Betrag Sie der Versicherten rückvergüten», schreibt etwa Gynäkologin D. an Innova. «Die Patientin als Honorarschuldnerin schuldet mir 425 Franken. Sollte diese Zahlung nicht eingehen, muss ich das Inkasso einleiten.»

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Doch soweit kommt es praktisch nie, denn die Ärzte scheinen einen klärenden Schiedsspruch zu fürchten wie der Teufel das Weihwasser. Horisberger: «Sobald wir mit der Vollmacht der Patientin vors Schiedsgericht wollen, ziehen sie ihre umstrittenen Honorarforderungen zurück.»

Angelpunkt der Auseinandersetzung ist der gesetzlich verankerte Tarifschutz. Er verpflichtet die Leistungserbringer zur Anwendung der behördlich genehmigten Tarife. Das Krankenversicherungsgesetz KVG hält darüber hinaus ausdrücklich fest, dass «keine weitergehenden Vergütungen» berechnet werden dürfen. Nach altem Recht galt der Tarifschutz indessen bloss für Allgemeinversicherte. Halbprivat- und Privatversicherten konnten die Mediziner einen Tarif verrechnen, der um das zwei- bis dreifache höher war. Das KVG-Versicherungsobligatorium machte dieser Sonderbehandlung ein Ende. Seit Januar 1996 gelten für alle die gleichen Tarife.

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Vorstoss im Parlament

Gerade das wollen gewisse Fachärzte und -ärztinnen nicht wahrhaben. Hat eine Patientin neben der obligatorischen Grund- noch eine Zusatzversicherung, ist sie nach Logik der Berner Gynäkologen eine Zusatzversicherte, die zum Schröpfen freigegeben ist. In diesen Fällen, so Gynäkologin D. an Innova, «sind wir frei in der Höhe der Rechnungstellung».

«Wo kämen wir da hin», entrüstet sich Innova-Vizedirektor Martin Horisberger. «Da könnte sich ja jeder Hausarzt und jeder Apotheker sein Honorar aussertariflich aufbessern und damit das Gesetz ad absurdum führen.» Unterstützung erhält der Krankenkassenvertreter nun von politischer Seite. SP-Nationalrätin Ursula Hafner hat in der soeben zu Ende gegangenen Frühlingssession einen parlamentarischen Vorstoss zur «doppelten Honorarpraxis» eingereicht.

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Auch das Bundesamt für Sozialversicherung BSV will dem Treiben nicht mehr tatenlos zusehen. «Diese Praxis», so Fritz Britt, «ist nicht sauber.» Der BSV-Vizedirektor hat sich inzwischen via Konkordat der Krankenversicherer über das Ausmass der Tarifschutzverletzungen informieren lassen. Wenn eine Intervention beim Ärzteverband FMH nicht genügt, will Britt eine härtere Gangart einlegen. Denn: «Am Tarifschutz gibts nichts zu rütteln.»