Ein Schauspieler wurde in Schottland zu einer Busse von 120 Franken verknurrt. Sein Vergehen? Er hatte während einer Aufführung auf der Bühne geraucht. Das Schmauchen in geschlossenen Räumen ist in Schottland aber seit kurzem verboten. Der Delinquent spielte Winston Churchill, der ohne Zigarre kaum denkbar ist. Und im Sinn realistischer Schauspielkunst zündete der Mime die Zigarre auch an. Die Treibjagd auf Raucher nimmt zuweilen groteske Züge an.

Auch den Übergewichtigen bläst eine steife Brise der Intoleranz entgegen. Dicksein gilt zusehends als selbst verschuldete Krankheit. Zum moralischen Makel gesellt sich der ökonomische: Gesunde zahlen in der Schweiz über die Einheitsprämie für die Krankheitskosten von Rauchern und Fettleibigen mit.

«Raucher ignorieren bewusst alle Warnungen auf den Zigarettenpaketen. Sie belasten früher oder später rücksichtslos und massiv unser Gesundheitssystem. Also soll man die Uneinsichtigen zur Kasse bitten.»

Kurt Felix, Ex-Fernsehmoderator

Das stört immer mehr Schlanke, Sportler und Nichtraucher - jene Leute eben, die etwas für ihre Gesundheit tun. Bundesrätin Doris Leuthard, damals CVP-Parteipräsidentin, brachte es letztes Jahr in einem «Weltwoche»-Interview so auf den Punkt: «Ich habe keine Lust, dass meine Prämie immer höher steigt, weil immer mehr Menschen sich schlecht ernähren, zu viel rauchen, zu viel Alkohol trinken, sich zu wenig bewegen.»

Diese Unlust teilt sie mit einer Mehrheit der Schweizerinnen und Schweizern: Eine repräsentative Umfrage des Beobachters stützt Leuthards Meinung: 58 Prozent der Befragten sind dafür, dass sich das eigene Gesundheitsverhalten auf die Prämienhöhe in der Grundversicherung auswirkt. Zwei Varianten sind denkbar: Personen, die keine Leistungen beanspruchen, werden mit einem Rabatt belohnt (Bonus) oder Raucher und Dicke mit einer höheren Prämie bestraft (Malus). Auch danach hat der Beobachter gefragt: Wer soll in einem Malussystem zur Kasse gebeten werden? Bei den Befragten besonders unten durch müssen Kiffer, Kokser und schwere Raucher: Eine starke Minderheit vertritt die Ansicht, dass diese Gruppe mit einem Prämienzuschlag bestraft werden soll. Auch chronische Biertrinker und Dicke erfreuen sich einer geringen Solidarität. Akzeptiert sind hingegen Arbeitssüchtige, Gelegenheitsraucher und Weintrinker.

Die Solidarität gerät unter Druck
Wenn mehr als jeder Zweite findet, die Prämienhöhe sollte den Lebensstil spiegeln, ist die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken in Frage gestellt. Heute zahlen die Versicherten keine nach Risiken abgestufte Prämie wie etwa bei Autoversicherungen, sondern eine solidarische Einheitsprämie: Gesunde kommen für Kranke auf, Junge für Alte, Reiche für Arme.

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Helsana-Chef Manfred Manser kritisiert dieses System: «Die soziale Krankenversicherung gründet unter anderem auf der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Diesen Gedanken finde ich grundsätzlich gut. Daraus ist heute jedoch eine Zwangssolidarität geworden.» Diese Solidarität gerate «zunehmend unter Druck», stellt auch Stephan Sigrist fest, der am Gottlieb-Duttweiler-Institut als Trendforscher arbeitet. «Aufgrund des Kostendrucks und der steigenden Versicherungsprämien im Gesundheitswesen sinkt die Bereitschaft, die Verantwortung für Menschen zu übernehmen, die sich nicht gesundheitskonform verhalten.»

«Menschen, die selten oder gar nie einen Arzt konsultieren, hätten einen Bonus verdient. Ich bin aber der Meinung, dass rauchende oder übergewichtige Menschen nicht zum Voraus bestraft werden sollten.»

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Vreni Schneider, Ex-Skirennfahrerin

Und die Prämien steigen und steigen - stärker als die Löhne. Gesundheitsminister Pascal Couchepin prognostiziert für 2007 einen Prämienanstieg von drei Prozent. So zahlt heute ein Erwachsener etwa im Kanton Aargau bereits zwischen 216 und 382 Franken Monatsprämie. «Viele unserer Versicherten», behauptet Helsana-Chef Manser, «wünschen sich Prämiensysteme in der Grundversicherung, die gesundheitsbewusstes Verhalten belohnen.»

Für Ökonomieprofessor Peter Zweifel von der Universität Zürich ist schon lange klar, woran es dem heutigen System mangelt. Die ökonomischen Anreize für einen gesunden Lebensstil seien zu gering. «Warum soll zum Beispiel jemand aufs Rauchen verzichten?» Ein Raucher zahle schliesslich nicht mehr Prämien als der Nichtraucher, erhalte aber trotzdem die gleiche Pflege, wenn er krank werde. Zweifel schlägt ein Bonusmodell vor: Wer keine Leistungen bezieht, profitiert von einer sinkenden Prämie. «Dann können die Nichtraucher und die Vegetarier zeigen, dass sie weniger kosten.» Dieser Vorschlag ist radikal, weil er die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken eliminieren würde. Und diese ist ein Hauptpfeiler des revidierten Krankenversicherungsgesetzes (KVG). Zweifel entgegnet, zumindest die Solidarität zwischen Arm und Reich sei mit der gezielten Prämienverbilligung gewährleistet.

Die Helsana wagte diesen Schritt bereits einmal. Die grösste Schweizer Krankenkasse wollte vor fünf Jahren in der Grundversicherung eine Rabattvariante für Nichtraucher und Sportler anbieten. Doch sie wurde zurückgepfiffen. «Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) als Bewilligungsbehörde lehnte unsere Vorschläge ab, weil das Gesetz Prämienreduktionen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verbiete», so Manfred Manser.

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«Gesunde sollen solidarisch für Kranke bezahlen. Wer heute gesund ist, kann schon morgen krank sein.»

Jacky Donatz, Gourmetkoch

Derweil schwindet die Solidarität mit Versicherten, die an einer teilweise selbst verschuldeten Krankheit leiden. Sollen Schlanke für Dicke mitbezahlen? Die «Schweizerische Ärztezeitung» schrieb kürzlich von einer «Übergewichtsepidemie». Eine Diät scheint die Gesellschaft dringend nötig zu haben: Jeder dritte Schweizer ist bereits übergewichtig, eine halbe Million Einwohner leiden sogar unter Adipositas - krankhaftem Übergewicht. Folgekrankheiten wie Zucker, Herzprobleme und Bluthochdruck verursachen in der Schweiz jährlich Kosten von nicht weniger als 2,7 Milliarden Franken. Und die werden in den nächsten Jahren noch «massiv zunehmen», wie es in einem Bericht heisst, den das BAG in Auftrag gegeben hat.

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Dicke sind schon heute diskriminiert
Dass die Pfunde purzeln, weil Präventivfachleute an die Vernunft appellieren und gutmeinend empfehlen, die Rolltreppe zu meiden oder täglich fünf Portionen Obst und Gemüse zu verzehren, daran glaubt auch Heinrich von Grünigen nicht mehr. Für den Präsidenten der Schweizerischen Adipositas-Stiftung ist klar: «Übergewicht kann man nur mit Regulierung bekämpfen.» Höhere Prämien für Dicke in der Grundversicherung hält von Grünigen für «eine denkbare Variante: Wer eine höhere Prämie zahlt, weil er zu dick ist, hat einen Anreiz, abzunehmen.» Er findet allerdings, dass andere «so genannt selbst verschuldete Krankheiten» dann ebenfalls auf die Kostenfrage abgeklopft werden müssten.

«Jeder sollte gleich viel Prämien bezahlen wie heute. Noch besser wäre: Die Leistungen wären gratis. Für irgendetwas zahlen wir schliesslich Steuern.»

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Endo Anaconda, Musiker

Trotz sozialer Krankenversicherung werden Übergewichtige bereits heute diskriminiert. Die Grundversicherung zahlt über 60-jährigen Patienten keine Magenbandoperation mehr. Wer zu dick ist, wird überdies nur mit Mühe eine Zusatzversicherung abschliessen können; einige Kassen schliessen eine solche bei sehr fettleibigen Personen sogar explizit aus.

Bonus, Malus - das klingt ja schön und gut. «Doch wie wollen die Kassen das umsetzen?», fragt Heinrich von Grünigen. «Und was heisst selbst verschuldet?» 60 Prozent der Leute hätten die genetische Veranlagung, dick zu werden - ein Relikt aus Zeiten, als der Mensch noch Fell trug und jagte. «Die wussten nie, wann sie das nächste Mammut erlegen und mussten Reserven anlegen.» Die restlichen 40 Prozent seien Nachfahren sesshafter Ackerbauern und Viehzüchter, die die Fähigkeit zur Fettspeicherung verloren hätten. «Die können essen, so viel sie wollen, und werden kaum dicker.» Womit von Grünigen sagen will: Dicksein ist nicht immer selbst verschuldet, sondern auch vererbbar.

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«Gesund leben geschieht nicht einfach so, es ist ein Stück Arbeit, für das man von den Krankenkassen belohnt werden sollte. Ob die Umsetzung fair geschehen kann, ist eine andere Frage.»

Lauriane Gilliéron, ehemalige Miss Schweiz

Auch SVP-Präsident Ueli Maurer zweifelt an der Umsetzbarkeit. Er hegt zwar «grosse Sympathie» für Prämienrabatte - nur: «Wie wollen Sie so etwas überwachen? Im Detail funktioniert das nicht.» Ein Bonussystem bestrafe zum Beispiel einen Blinddarmpatienten - «der kann ja nichts dafür». CVP-Präsident Christophe Darbellay und SP-Chef Hans-Jürg Fehr lehnen das Modell ebenfalls ab. Ihr Hauptargument: unsolidarisch. Fulvio Pelli von der FDP befürwortet als einziger Präsident einer Bundesratspartei, Anreize für gesundheitsbewusste Versicherte zu schaffen. Er wäre sogar für begrenzte höhere Prämien respektive Selbstbehalte für Raucher und Dicke zu haben. Nicht so Gesundheitsminister Pascal Couchepin: Er will Anreize schaffen, indem man künftig nicht mehr jedes Jahr die Wahlfranchise wechseln darf.

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Das Bonusmodell wird verhindert
Erstaunlich: Schon heute gibt es ein Bonusmodell in der Grundversicherung. Die Kassen dürfen einen Prämienrabatt bis maximal 45 Prozent gewähren, wenn die versicherte Person über Jahre keine Leistung in Anspruch nimmt. Nur wurde dieses System schon bei der Geburt per Gesetz mit einem zehnprozentigen «Solidaritätszuschlag» gekillt: Im ersten Jahr legt ein Versicherter zur ordentlichen Prämie zwangsweise zehn Prozent drauf. Kein Wunder, sind gerade mal 8000 Personen auf diese Art versichert. Wer hingegen die Franchise erhöht, profitiert sofort von einem Rabatt - das ist attraktiver.

«Ich bin gegen die Bestrafung von ungesundem Verhalten. Ich bin aber dafür, dass man Anreize schafft für gesundes Verhalten: etwa eine zusätzliche Woche Ferien für einen Raucher, der es schafft, aufzuhören.»

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Samuel S