Antonia Graber* (Name geändert) liess sich im Basler Claraspital die Schilddrüse entfernen. Hinterher wollte sie wissen, was der Eingriff gekostet hat. Die Rechnungskopien erhielt sie erst auf Nachfrage. Bei der Durchsicht kam sie aus dem Staunen nicht mehr heraus.

Wenn sie nur allgemein versichert gewesen wäre, hätte der Eingriff 9760 Franken gekostet. Graber aber hat eine Spitalzusatzversicherung. Deshalb verrechnete das Claraspital zusätzliche 7000 Franken. «Das Spital stellte Dinge in Rechnung, die bereits von der Grundversicherung bezahlt werden, etwa ärztliche Leistungen oder medizinisches Verbrauchsmaterial.» Die Operation dauerte weniger als vier Stunden. Die Honorarforderung der Chirurgin: 4650 Franken. Macht einen Stundenlohn von 1160 Franken.

Antonia Graber konnte nicht glauben, dass diese Art der Verrechnung zulässig ist. «Man kann die gleiche Leistung doch nicht zweimal verrechnen!» Sie fragte bei ihrer Krankenkasse nach, wandte sich an die Patientenstelle und dann ans Gesundheitsdepartement. «Es hat aber niemanden gross interessiert. Alle haben mir versichert: ‹Das isch halt eso.›»

Beim Claraspital versteht man die Aufregung nicht. «Unsere Abrechnungen sind transparent. Die freie Arztwahl ist eine klare Mehrleistung, die wir der Zusatzversicherung Krankenkasse Haben Sie die richtigen Zusatzversicherungen? in Rechnung stellen dürfen», sagt eine Sprecherin. Wenn es neue regulatorische Anforderungen gebe, flössen sie in die Tarifverhandlungen mit den Versicherungen ein.

«Neue regulatorische Anforderungen» – hinter dem Begriff stecken Umwälzungen im Markt der Zusatzversicherungen, die bei Kader- und Belegärzten und in den Chefsesseln der Spitäler seit Monaten für Nervosität sorgen. Besonders im Fokus steht das Universitätsspital Basel. Mit einigen Kassen befindet sich die Klinik in einem vertraglosen Zustand. Die Tarifverhandlungen brachten bisher kein Ergebnis. Die Zeche müssen womöglich die halbprivat und privat Versicherten von Assura, Concordia, Groupe Mutuel, Helsana oder Sympany zahlen. Helsana und Sympany übernehmen die Kosten nur noch bis zu einem bestimmten Höchstpreis. Die Concordia hat bislang Kostengutsprache nach bisheriger Tarifhöhe geleistet und vergütet die Rechnungen in diesem Umfang. «Beträge darüber hinaus und Doppelverrechnungen von Arzthonoraren werden beanstandet», sagt Astrid Brändlin von der Concordia.

Den Konflikt losgetreten hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vor gut zwei Jahren – mit einem internen Papier mit dem Titel «Doppelte Vergütung von ärztlichen Leistungen». Es liegt dem Beobachter vor. Darin heisst es, dass das Bundesamt Kenntnis erhalten habe, dass einige Spitäler die Arzthonorare von Belegärzten sowohl der Grundversicherung als auch der Zusatzversicherung verrechnen. Damit verletzten die Kliniken den sogenannten Tarifschutz. Danach dürfen Ärzte und Spitäler für ihre medizinischen Leistungen maximal den von den Behörden festgelegten Tarif verlangen.

Das BAG schaltete die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (Finma) ein, die für die Überwachung der Zusatzversicherungen zuständig ist. Resultat der Untersuchungen: Bei vielen Rechnungen Arztrechnung Abrechnung plötzlich über die Krankenkasse? von Ärzten und Spitälern war kaum nachvollziehbar, welche Leistungen überhaupt erbracht wurden und in welchem Verhältnis diese Leistungen zu den verlangten Preisen stehen. Solche Rechnungen zu bezahlen stelle eine Verletzung der Grundsätze der guten Unternehmensführung dar.

Problematisch sind insbesondere Tarifverträge nach dem Top-down-Prinzip. Dabei werden die Leistungen des Spitals und der an der Behandlung beteiligten Ärzte nach einem Sondertarif abgerechnet, der mit der Zusatzversicherung ausgehandelt wurde. Mehrleistungen wie Hotellerie und freie Arztwahl werden nicht gesondert ausgewiesen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt denjenigen Teil, den sie allgemein versicherten Patienten bezahlen würde. Der Rest wird der Zusatzversicherung in Rechnung gestellt. Diese Beträge sind oft um ein Mehrfaches höher als der OKP-Anteil.

Laut Bundesgericht dürfen der Zusatzversicherung aber nur echte Mehrleistungen verrechnet werden: Leistungen, die bei allgemein versicherten Patienten nicht bezahlt werden. Dazu gehört etwa eine luxuriösere Hotellerie oder die freie Arztwahl.

«Wir erwarten von den Zusatzversicherungen, dass sie nur Abrechnungen für echte Mehrleistungen ausserhalb der obligatorischen Grundversicherung akzeptieren. Diese Vorgabe veranlasste offenbar verschiedene Zusatzversicherungen, die Top-down-Verträge zu kündigen», so Finma-Sprecher Vinzenz Mathys. Neu müssen Ärzte und Spitäler nach dem Bottom-up-Prinzip Rechnung stellen: Sondertarife sind separat auszuweisen, damit überhaupt ersichtlich wird, welche Leistungen erbracht wurden. 

Die Aktivitäten der Finma kamen nicht überall gut an. Der Urner FDP-Ständerat Josef Dittli wollte die Behörde zurückbinden und reichte im März 2017 eine parlamentarische Initiative ein. Damit wollte er die Aufsichtsfunktion der Finma bei den Zusatzversicherungen einschränken. «Die Finma greift unverhältnismässig in die unternehmerische Freiheit ein», sagt Dittli. 

Letzten Dezember wurde Dittli zum Präsidenten des Krankenkassenverbands Curafutura gewählt, als Nachfolger von Bundesrat Ignazio Cassis. Curafutura zahlt Dittli für das 40-Prozent-Pensum 140'000 Franken. «Ich habe mich nicht kaufen lassen», versicherte er gegenüber der «NZZ».

Nach den Untersuchungen der Finma steht der Verdacht im Raum, dass Spitäler und Ärzte den Kassen und damit den Prämienzahlern jahrelang überhöhte Rechnungen gestellt haben. Kaum ein Spital oder Arzt will sich zu den Vorgängen äussern. Viele Kliniken antworteten auf Fragen des Beobachters ausweichend oder gar nicht, verwiesen auf das Geschäftsgeheimnis oder empfahlen, sich an die Verbände zu wenden.

Vom Verband Privatkliniken Schweiz wollte der Beobachter wissen, an welchen Grundlagen sich die Privatspitäler bei den Tarifverhandlungen mit den Zusatzversicherungen orientieren. «Das ist eine Frage der individuellen Verhandlungsstrategien der Mitglieder einerseits und der individuellen Zusatzversicherer anderseits. Wir kennen diese Strategien und Orientierungspunkte nicht», sagt Generalsekretär Guido Schommer. Der grösste Spitalverband H+ teilt mit: «Wir sind nicht in die Tarifverhandlungen eingebunden.»

Tarife, Honorare und Abrechnungsmethoden an der Grenze zur Illegalität – das ist eines der grossen Tabus im Gesundheitswesen. «Ich bin immer wieder erstaunt, wie unehrlich es in diesem Bereich zugeht», sagt ein Gesundheitsökonom, der anonym bleiben will. Er hat eine lange Liste von Tricksereien zusammengestellt, die zeigt, wie Leistungserbringer versuchen, ihre Einnahmen zu maximieren. Zwei Beispiele:

• Wo Spitäler und Heime mit Tagespauschalen abrechnen, wird bei einem Abteilungswechsel traditionell der Austrittstag der einen Abteilung zugleich als Eintrittstag der anderen Abteilung verbucht, derselbe Tag also zweimal in Rechnung gestellt.
• Laboruntersuchungen werden bei spitalinternen Wechseln in eine neue Abteilung auch dann in Auftrag gegeben, wenn eigentlich noch gültige Resultate aus einer früher erfolgten Untersuchung zur Verfügung stehen.
   

Der Gesundheitsökonom Heinz Locher spricht im Interview mit dem Beobachter Arztkosten «Abzockerei auf Kosten der Prämienzahler»  in diesem Zusammenhang gar von einem «Schweigekartell».

Darauf deutet eine 30-seitige Spitalrechnung für einen privat versicherten Patienten hin, die dem Beobachter vorliegt. Behandelt wurde eine hochkomplexe Nervenstörung. 131'000 Franken fordert die Klinik, 77'000 Franken mehr, als die gleiche Behandlung für allgemein Versicherte gekostet hätte. Die Rechnung enthält seitenweise Posten wie nicht näher spezifizierte «Arztleistungen», Laboruntersuchungen oder medizinisches Verbrauchsmaterial. «Wir haben bei solchen Rechnungen keine Chance, zu überprüfen, ob alle diese Leistungen nötig waren. Oder schlimmer noch, ob sie überhaupt erbracht worden sind», sagt eine Mitarbeiterin einer Krankenkasse.

Ein hoher Vertreter einer anderen Krankenkasse erzählt, wie Tarifverhandlungen mit Spitälern verlaufen können: «Die Spitalvertreter fordern 20, 50, manchmal gar 100 Prozent höhere Pauschalen – ohne zu begründen, warum diese krassen Steigerungen gerechtfertigt sein sollen.» Deshalb begännen mit solchen Forderungen oft langwierige Tarifkämpfe.

Die Kassen sitzen am kürzeren Hebel. Sie haben ihren Versicherten die freie Spital- und Arztwahl versprochen und sich damit praktisch in Geiselhaft von Spitälern und Ärzten begeben. Das wissen diese und konnten deshalb ihre Preisforderungen meist durchsetzen.

«Wir beanstanden häufig die Höhe der Privathonorare», sagt Karin Devalte von der Krankenkasse Assura. «Manchmal sogar mit Erfolg, trotz der geringen gesetzlichen Handhabe gegen diese Exzesse. Von den Massnahmen der Finma erwarten wir viel. Wir hoffen, dass der Druck dazu führt, dass die Ärzte ihre Honorarforderungen senken.» 

Am Basler Unispital operierte ein stellvertretender Chefarzt ein privat versichertes Unfallopfer. Die Rechnung liegt dem Beobachter vor. Die Operation dauerte rund vier Stunden. Allein für die ärztliche Leistung verrechnete das Spital 10'500 Franken. Ein anderer Chefarzt operierte während dreier Stunden eine Hand. Der Eingriff wird von der obligatorischen Krankenversicherung pauschal mit 18'000 Franken vergütet. Von der Zusatzversicherung forderte das Spital für die ärztlichen Leistungen des Chefarztes weitere 12'000 Franken. Das entspricht einem Stundenlohn von 4000 Franken.

«Nur rund die Hälfte dieser Beträge kommt direkt den Ärzten zugute», wehrt sich Thomas Pfluger, Mediensprecher des Universitätsspitals Basel. «Aus Vergleichen wissen wir, dass unsere Ärzte gemessen an anderen öffentlichen Spitälern marktgerecht abgegolten werden. Im Vergleich mit Privatspitälern ist die Entgeltung eher tiefer.» Die ärztlichen Leistungen würden nach dem Spitalleistungskatalog 1992 verrechnet, der heute noch in unveränderter Form gültig sei.

Leitende Ärzte und Chefärzte in Spitälern gehören zu den Topverdienern. Ihr Jahresgehalt liegt im Mittel bei 584'000 Franken, berechnete der Vergütungsexperte Urs Klingler, gestützt auf Daten des Bundesamts für Gesundheit. Bei demjenigen Viertel, der am besten verdient, sind es sogar 754'600 Franken. «Wenn man die Vergütung von Spitalärzten auf eine halbe Million begrenzen würde, könnten jährlich 500 Millionen gespart werden», sagt Klingler.

Klinglers Zahlen sind umstritten. Er präsentierte sie erstmals im Februar in einem Bericht der «Rundschau». Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) rief in einem Communiqué zu einer «sachlichen, faktenbasierten Diskussion» auf. Falls die Informationen zutreffen, würde die FMH Chefarztlöhne in der behaupteten Höhe nicht unterstützen. Der langjährige Spitaldirektor Beat Straubhaar sagte aber, die Zahlen ergäben «ein völlig falsches Bild». Er habe im letzten Jahrzehnt in keinem Spital einen Chefarztlohn von einer Million oder mehr gesehen.

Ähnlich hohe Honorarforderungen wie die Kaderärzte stellen auch Belegärzte. Das sind Mediziner mit eigener Praxis, die nur in ein Spital kommen, um ihre Patienten zu operieren. Dafür mieten sie vom Spital Infrastruktur und Personal. An der Klinik Im Park, einer «familiären Privatklinik auf höchstem Standard an idyllischer Lage am linken Zürichseeufer», operierte ein Facharzt einen Patienten an der Wirbelsäule. Der Eingriff dauerte laut Rechnung 133 Minuten. Der Spezialist verrechnete dafür 11'220 Franken. Ein anderer Orthopäde stellte für einen Wirbelsäuleneingriff 19'960 Franken in Rechnung. 132 Minuten hatte die Operation gedauert. Der Minutenlohn: 151 Franken.

Wie kann man derart hohe Honorarforderungen rechtfertigen? Ärzte und Klinik antworteten nicht auf eine Anfrage des Beobachters. «Das sind Einzelfälle. Der allergrösste Teil der Belegärzte gibt sich Mühe, anständig und korrekt abzurechnen», sagt Voja Lazic vom Verband der Belegärzte. Mit den Honoraren werde die komplette Leistung am Patienten abgegolten. Eine Umrechnung in Stundenansätze verfälsche die Rechnung. Die Preisgestaltung im Bereich der Zusatzversicherungen sei frei und unterliege dem Wettbewerb. «Wenn in Einzelfällen das Honorar nicht angemessen erscheint, ist es an der Zusatzversicherung, einzugreifen», so Lazic.

Exzessive Honorarforderungen sorgen zunehmend auch in der Politik für Kopfschütteln. «In Zürich ärgern sich viele über die masslosen Löhne des medizinischen Kaders. Auch gut informierte Kreise im Gesundheitswesen», sagt der Winterthurer SP-Kantonsrat Andreas Daurù. Er forderte in mehreren Vorstössen Lohntransparenz bei den Kaderärzten der öffentlichen Spitäler sowie Massnahmen gegen Exzesse.

Wenn einzelne Spezialisten mehr als eine Million Franken pro Jahr verdienten, sei das nicht akzeptabel, monierte Gesundheitsminister Alain Berset Ende Januar in der «Tagesschau». Der Präsident der Chirurgen, Josef Brandenberg, wehrte sich darauf in einem offenen Brief und warf dem Bundesrat Verunglimpfung von Ärzten vor.

Mehr Klarheit soll eine Studie schaffen, die das BAG in Auftrag gegeben hat. Sie ist notwendig. «Die letztmalig systematisch erhobenen Daten zu den Ärzteeinkommen beziehen sich auf das Jahr 2009. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass hier Transparenz geschaffen werden muss», sagt Bersets Sprecherin Nicole Lamon. Die Resultate der Studie werden im Herbst vorliegen.

Bald soll es auch eine Studie geben, die aufgrund von soliden Kennzahlen Betriebsvergleiche von Spitälern möglich macht. Vor allem die Zahlen zu Kosten und Ergebnisqualität dürften dann bei der Prüfung von Tarifen zum Zug kommen. Die entsprechende gesetzliche Vorgabe ist seit 2009 in Kraft, der Bund hat aber erst 2014 etwas unternommen. BAG-Sprecher Jonas Montani gibt den Schwarzen Peter weiter: «Die Kantone müssen ausreichend einbezogen werden. Das hat zu gewissen Verzögerungen geführt.»