Placebo

Keine Mittel, grosse Wirkung

Corbis, Gettyimages & AKG

Warum Patienten dank Scheinmedikamenten auf wunderbare Weise genesen können.

von Stefan Stöcklin

Bald würde es ihr besser gehen. Davon war Shirley Jones (Name geändert) überzeugt. Schliesslich hatte der Arzt es ihr versprochen und bohrte nun Löcher in ihre Schädeldecke. Eintrittsstellen für Nadeln, mit denen der Chirurg embryonale Hirnzellen in den Hirnstamm injizieren würde. Jones litt an Parkinson im fortgeschrittenen Stadium. Die absterbenden Zellen in ihrem Bewegungszentrum sollten sich durch die Transplantation regenerieren und sie von den Schüttelanfällen erlösen. Die Operation verlief erfolgreich. Vier Monate nach dem Eingriff fühlte sich die 52-jährige Patientin wohler, sie konnte ihre Bewegungen besser koordinieren, und die Anfälle traten seltener auf. Nach einem Jahr konnte sie wandern und ihr einstiges Hobby, das Schlittschuhlaufen, wieder aufnehmen.

Was Jones nicht wusste: Der Arzt hatte keine Zellen transplantiert, die Nadeln waren nicht bis in ihr Gehirn vorgedrungen. Sie hatte an einer Placebostudie am Irving Center for Clinical Research in Denver teilgenommen, in der Psychologen und Ärzte die Wirkung von Scheinbehandlungen untersuchten: Das Chirurgenteam verabreichte zwölf Parkinsonpatienten frisches Hirngewebe, 18 weiteren täuschten sie die Operation nur vor. Wie alle Teilnehmenden konnte Jones nur vermuten, welcher Gruppe sie angehört hatte. Ein Jahr nach dem Eingriff fühlten sich all jene besser, die der Meinung waren, sie hätten frische Zellen erhalten – unabhängig davon, ob das tatsächlich der Fall war. Sogar das betreuende Personal hatte sich täuschen lassen.  Was diese Studie zeigt: die enor­me Stärke des Placeboeffekts.

Häufig wird abwertend von Täuschung oder von wirkstofffreien Zuckerpillen gesprochen, wenn es um Placebos geht. Ergreifen Behörden wirkungslose Massnahmen, ist von Placebopolitik die Rede. Der Vergleich hinkt. Denn das vom Arzt ver­abreichte Scheinmedikament wirkt sehr wohl. Eine reine Salzwasserinfusion kann Schmerzen gleich stark senken wie eine Lösung mit Morphium. Und bei Antidepressiva macht der Placeboeffekt bis zur Hälfte der Wirkung aus.

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Den Effekt gezielt nutzen

Das lateinische Wort «placebo» bedeutet «ich werde gefallen». Der behandelnde Arzt oder die Therapeutin wecken Erwartungen und mobilisieren mit einem Placebo die Selbstheilung, beschleunigen die Gesundung. Massgebend ist die Bedeutung, die der Patient dem Placebo beimisst. Fachärzte sprechen deshalb lieber von Bedeutungsreaktion als von Placeboeffekt.

Bei der Behandlung von Patienten ist immer ein Placeboeffekt im Spiel. Die Diagnose und ihre Bewertung, die Tonlage der Stimme, die Mimik, die Kleidung, die Gestik beim Verabreichen eines Medikaments, der Hinweis auf die Wirkung, das Vertrauen und die soziale Zuwendung: Der Kontext der Behandlung beeinflusst die Heilung.

Charismatische Heiler der Antike

Grosse Denker erkannten diese Wechselwirkung schon vor Jahrtausenden. Der griechische Philosoph Platon lobte vier Jahrhunderte vor unserer Zeitrechnung die heilsame Wirkung der ärztlichen Notlüge. Er war der Meinung, dass Zuspruch und Zuversicht gegenüber dem Patienten gerechtfertigt seien, selbst wenn der Arzt vom Ernst der Krankheit und der Nutzlosigkeit der Behandlung überzeugt sei. Die Anteilnahme aktiviere die Selbstheilung. Zu einer Zeit, als die Ärzte wenig vom Körper und von seinen Funktionen verstanden, waren das Charisma des Heilers und seine Versprechungen umso wichtiger.

So bestand die ärztliche Kunst vor allem im Verschreiben bizarrer Tinkturen und Massnahmen. Pülverchen aus zermahlenen Schädeln toter Feinde sollten die Heilkräfte stärken, Genitalien von Tieren die Potenz erhöhen und zerriebene Insekten das Fieber senken. Das in der Antike entwickelte Heilmittel Theriak bestand aus mehreren hundert pflanzlichen und tierischen Substanzen. Man geht von rund 4800 Wirkstoffen und 17'000 Anwendungsarten aus – eine gewaltige Apotheke.

Im 16. Jahrhundert beschäftigte sich der französische Philosoph Montaigne mit dem Placeboeffekt und stellte fest, dass für manche Menschen nur schon der Anblick des Arztes die Operation ausmache. Er berichtete vom Fall eines Kaufmanns, der sich wegen Gallensteinen Einläufe hatte verschreiben lassen. Als der Mann von seinem Apotheker wieder einmal ein solches Klistier verlangte, behandelte ihn dieser mit lauwarmem Wasser ohne Arzneisubstanz. Dennoch berichtete der Kaufmann am folgenden Tag von einer Besserung durch die Scheinbehandlung.

Im 18. Jahr­hundert spottete der Philosoph Voltaire über die ärztliche Heilkunst: «Ärzte schütten Medikamente, von denen sie wenig wissen, zur Heilung von Krankheiten, von denen sie noch weniger wissen, in Menschen, von denen sie überhaupt nichts wissen.»

Notlösung in Kriegszeiten

Die Placebotherapie hat in der Medizin des 20. Jahrhunderts eine Aufwertung erfahren und gilt seither nicht mehr als Synonym für unverstandene Heilpraktiken. Der Amerikaner Henry Beecher stellte das Phänomen auf eine neue Grundlage. Als dem Narkosearzt im Zweiten Weltkrieg das Morphium ausging, spritzte er den Verwundeten Salzwasserlösung und gaukelte ihnen vor, es handle sich um ein Schmerzmittel. Die Injektionen trugen zur Linderung bei, und Beecher begann, das Täuschungsmanöver systematisch zu untersuchen. Er entwickelte das Konzept des Placeboversuchs, der heute Standard bei der Entwicklung neuer Medikamente ist. Die Wirksamkeit eines Medikaments muss über die Scheinwirkung des Placeboeffekts hinausgehen.

Zur Enttabuisierung haben Placeboforscher beigetragen. Auch gibt es nicht nur einen Placeboeffekt, sondern viele verschiedene. Aber jeder hat eine biologische Wirkung. Entscheidend sind die Erwartungen, die der Patient, auch aufgrund früherer Erfahrungen, an eine Therapie hat. Je nachdem werden verschiedene Zentren wie das Angst- oder Belohnungszentrum im Gehirn stimuliert. Der Placeboeffekt wird deshalb als psychobiologisches Phänomen in einem sozialen Kontext beschrieben. Sie wirken umso besser, je enger das Leiden mit der Psyche des Patien­ten zusammenhängt und je stärker die neurologischen Wirkpfade ausgeprägt sind, die diese Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche ermöglichen. Beim Tumor nützen sie wenig, bei Schmerzen oder einer Angststörung sind sie sehr hilfreich.

Am besten untersucht ist die Wirkung bei Schmerzen. Wie wichtig die Erwartungen an die Therapie sind, zeigen Studien mit Patienten, denen ­Backenzähne gezogen wurden. Die Ärzte verabreichten den Teilnehmern eine transparente Infusionslösung mit Morphium. Träufelten sie das Schmerzmittel ohne Ankündigung ins Blut, waren für den gleichen Effekt doppelt so hohe Konzentrationen nötig, wie wenn sie das Morphium erwähnten. Behaupteten die Ärzte wider besseres Wissen, in der Infusion befände sich Morphium, stellte sich trotzdem ein schmerzlindernder Effekt ein. Mit einer reinen Salzwasserlösung konnte so der Effekt von sieben Milligramm Morphium simuliert werden.

Umfangreiche Studien haben unterdessen gezeigt, dass Patienten in Erwartung des Schmerzmittels körpereigene Endorphine, Cannabinoide und Dopamin ausschütten. Diese Substanzen lindern den Schmerz.

Negative Annahmen machen krank

So, wie das Gehirn in Erwartung eines positiven Effekts die ersehnte Wirkung hervorzurufen vermag, können negative Erwartungen Botenstoffe im Gehirn aktivieren und so Schmerzen verschlimmern. Ängstliche Menschen sind prädestiniert, auf negative Äusserungen oder Einflüsse mit Schmerzen und Störungen zu reagieren. Manche Leute ignorieren deshalb die Beipackzettel von Medikamenten, um sich keine Nebenwirkungen «anzulesen».

Dieser Effekt wird als Nocebo (lateinisch für «ich werde schaden») bezeichnet und kann unter Umständen dramatisch verlaufen. Molière hat ihm in «Der eingebildete Kranke» ein literarisches Denkmal gesetzt. Auch die Ver­hexungen von Voodoo-Opfern erklären sich möglicherweise durch Nocebowirkungen, die über lange Zeit Stresshormone aktivieren, das Immunsystem schwächen oder das Herz-Kreislauf-System negativ beeinflussen.

Neben den Erwartungen spielen auch Erfahrungen eine Hauptrolle. Das als Konditionierung bezeichnete Prinzip, wonach ein Reiz eine schon früher erfahrene Reaktion auslöst, funktioniert auch bei Placebos. Wer zum Beispiel eine Tablette gegen Kopfschmerzen schluckt und den Rückgang der Schmerzen erlebt, assoziiert Form, Farbe, Grösse und Geschmack der Pille mit der Linderung. Nach wiederholter Anwendung wirkt eine wie diese Tablette aussehendes Placebo stärker als ein anderes.

Aufgrund des Lerneffekts halten wir Tabletten für potenter, wenn ein bekannter Firmenname draufsteht. Vier Tabletten bringen mehr als eine. Grössere Kapseln wirken stärker als kleinere. Auch die Farbe spielt eine Rolle, wobei die Bedeutungen sich verändern können: Blau steht heute für Viagra und für eine anregende Wirkung, früher galt die Farbe eher als einschläfernd.

Warum ein Antidepressivum floppte

Ein Lerneffekt steht auch hinter einem Riesenflop, der die Pharmafirma Merck Hunderte von Millionen Franken kostete. Vor wenigen Jahren musste das amerikanische Unternehmen die Entwicklung eines Antidepressivums abbrechen. Das als MK-869 bezeichnete Präparat hatte in Vergleichsstudien mit Placebos unerwartet schlecht abgeschnitten. Bei der Suche nach den Ursachen stiessen Statistiker auf einen überraschenden Befund: Die Scheinwirkung von Zuckerpillen gegen Depressionen hat in den USA in den letzten Jahren zugenommen. In der Folge sind die Hürden für die Entwicklung neuer Präparate ebenfalls höher geworden. MK-869 konnte sie nicht mehr überwinden. Den Grund vermuten die Forscher in einer erhöhten Erwartungshaltung in der Bevölkerung, aufgeheizt durch aggressive Werbekampagnen für Stimmungsaufheller wie Prozac.

Eindeutiger ist der Fall bei der Hirn­erkrankung Parkinson. Sie führt zu einem Mangel an Dopamin. Dieser Botenstoff ist mit dem Belohnungssystem verknüpft und sorgt für Glücksgefühle. Die Patienten, die sich wie Shirley Jones vermeintlich frische Zellen implantieren liessen, erwarteten eine Abschwächung der Symptome und aktivierten ihr Belohnungssystem, das darauf mehr Dopamin produzierte. Dieser Effekt überrascht den Placeboforscher nicht. Sehr wohl aber die lang­anhaltende Wirkung von einem Jahr. Sie lässt sich nur durch die enge Verbindung von Körper und Psyche erklären. Und zeigt, was der Arzt immer ist: moderner Mediziner und klassischer Heiler.