Bis zum 1. Januar 2014 soll die Pflegefinanzierung in der ganzen Schweiz harmonisiert sein. Dazu werden alle Heimbewohnerinnen und -bewohner in zwölf Pflegestufen eingeteilt. ­Alle sollen gemäss ihrem Bedarf gleich viel Pflege von der obligatorischen Krankenversicherung finanziert bekommen.

Doch der Weg dahin ist noch weit. Das zeigt eine aktuelle Auswertung der Krankenkasse Helsana bei 15'000 Versicherten mittlerer Pflegestufen in Heimen: In den Kantonen Genf, Waadt, Neuenburg und Jura liegt das Mittel um rund drei Pflegestufen über dem Schweizer Durchschnitt. Das entspricht etwa einer Stunde mehr Pflege pro Tag.

Drei Systeme, um die Pflege zu messen

Diese deutlichen Unterschiede sind laut Helsana einerseits durch unterschiedliche Versorgungsstrukturen in der Westschweiz zu erklären. Alte Menschen leben dort länger daheim, wechseln folglich später ins Heim und sind dann stärker pflegebedürftig. Massgeblichen Anteil hat jedoch auch das in der Romandie angewendete System zur Pflegeeinstufung.

Es gibt in der kleinen Schweiz drei unterschiedliche Systeme, um den Pflege­bedarf zu erfassen: Besa, RAI/RUG und Plaisir. Die Kantone fuhrwerken also mit unterschiedlichen Instrumenten und weisen so Patienten mit gleichem Pflegebedarf abweichenden Pflegestufen zu. Das kann massive Auswirkungen haben: Drei Pflegestufen Unterschied bringen bis zu doppelt so hohe Krankenkassenbeiträge. Darum wehren sich die Kassen.

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Heime, Kantone und Kassen streiten sich

Zudem widerspricht die uneinheitliche Praxis dem Gesetz, das für die Pflege landesweit einheitliche Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorsieht. Doch geregelt ist nur, wie viel die Krankenkassen für wie viele Minuten Pflege vergüten – nicht aber, wie diese Pflegeminuten gemessen werden.

Die Deutschschweiz setzt auf Besa und RAI/RUG, die Westschweiz auf Plaisir. Besa und RAI/RUG wurden mittlerweile auf­einan­der abgestimmt, doch die Romandie scherte bereits 2010 aus der «nationalen Steuergruppe Tarifstrukturen» zur Harmonisierung der Systeme aus. Eine Vereinheitlichung sei «aus technischen Gründen kaum möglich», heisst es etwas nebulös seitens Curaviva, dem Dachverband der Pflegeheime, der das Projekt leitete. Letztlich geht es ums Geld: «Es gibt Befürchtungen, dass die Plaisir-Heime mehrere Mil­lio­nen Franken der Krankenkassen verlieren, ohne dass dieser Verlust von den Kantonen kompensiert wird», sagt Tristan Gratier, Vorsitzender Fachkonferenz Alter bei Curaviva.

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Nachdem es Widerstand aus den eigenen Reihen gab, hat Curaviva die Leitung im Harmonisierungsprojekt Anfang Jahr abgegeben. Auch die Gesundheitsdirektoren der Kantone wollten den schwarzen Peter nicht. Nach einer Sitzung mit den Krankenversicherern wurde die Vermittlerrolle kürzlich dem Bund zugedacht – als «neutralstem Player», wie es Gratier formuliert. Doch der Bundesrat hat sich bisher gedrückt: Das sei Aufgabe der Kantone. Nur wenn die Harmonisierung scheitere, wolle er Ende 2013 prüfen, welche Massnahmen er ergreifen könne. Dazu wäre es nun Zeit.

Sowohl die Krankenkassen als auch der Preisüberwacher machen Druck. Entschieden wehrt sich die Helsana, die grösste Krankenversicherung der Schweiz. Sollte nicht harmonisiert werden, fordert Helsana eine Anpassung im Krankenversicherungsgesetz: ein schweiz­weit einheitliches Pflegebedarfs­instrument – oder den Abbruch der Übung und den Verzicht auf eine national einheitliche Pflegefinanzierung. Preisüberwacher Stefan Meierhans hält es ebenfalls nicht für nötig, an den kantonalen Sonderzüglein mit Besa, RAI/RUG und Plaisir festzuhalten. Möglich sei eine Bedarfsermittlung ähnlich dem Fallpauschalsystem, wie es bei Spitälern bereits eingeführt wurde: «Das zu regeln wäre Aufgabe des Bundesrats beziehungsweise des Bundesamts für Gesundheit.»

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Am Ende zahlen die Heimbewohner

Was bereits klar ist: Wird Plaisir in ein einheitliches System eingebunden, müssen die betroffenen Pflegeheime mit Mindereinnahmen rechnen. Es kommt zu einer Nivellierung nach unten. Das wiederum erhöht die ungedeckten Restkosten. Und ist die Eigenbeteiligung der Bewohner ­ausgeschöpft, müssten diese Restkosten ­eigentlich zulasten der Kantone oder ­Gemeinden gehen.

Doch da schwant dem Preisüberwacher bereits Übles: «Weil die ungedeckten Restkosten heute vielerorts auf die Pflegeheimbewohner überwälzt werden, ist dies auch bei den Mindereinnahmen nach einer Harmonisierung der Bedarfsermittlung zu befürchten.» Für die ungedeckten Restkosten – die meisten Kantone begrenzen ihren Beitrag an die Pflege – besteht eine Regelungslücke. Weil auch hier die Kantone das Krankenversicherungsgesetz unterschiedlich auslegen, braucht es laut Meierhans «eine Klarstellung durch den Bund».

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Neue Pflegefinanzierung

Seit Anfang 2011 gilt das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung – mit Übergangsfristen bis 1. Januar 2014. Der Bundesrat legt darin die Beiträge der obligatorischen Kran­ken­versicherung für zwölf Pflegestufen gesamtschweizerisch fest: Für Stufe 1 gibt es 9 Franken pro Tag, für die höchste Stufe 12 sind es 108 Franken. 2013 zahlen die Krankenkassen noch in vier Kantonen (Bern, Freiburg, Wallis, Zürich) höhere Beiträge, am meisten in Zürich mit maximal Fr. 114.90.

Weil die Beiträge der Kassen an die Pflege oft nicht reichen, wird von Heimbewohnern ein Selbstbehalt von maximal Fr. 21.60 pro Tag verlangt. Die restliche Finanzierung übernehmen die Kantone und/oder die Gemeinden. Die Kantone haben jedoch für ihren Anteil unterschiedliche Obergrenzen («Normkosten») festgelegt. Sind diese tiefer als die effektiven Kosten, wird die Differenz vielerorts auf die Betreuungs- und Pensionskosten überwälzt. Dafür müssen die Heimbewohner selber aufkommen oder Ergänzungsleistungen beziehen.