Eigentlich hat Emilie Baumann*, was sich Menschen im Alter oft sehnlich wünschen: Sie lebt noch in den eigenen vier Wänden. Die 95-jährige Stadtbernerin kann sich in der Wohnung selbständig bewegen, ist aber auf tägliche Hilfe angewiesen – beim Duschen, beim Verbinden der Wunde am Bein, beim Anziehen der Kompressionsstrümpfe oder auch für ihre diversen Pillen, Zäpfchen, Salben und Tröpfchen. Seit Mitte 2008 sind abwechselnd vier diplomierte Pflegefachfrauen von «Privat Spitex» rund eine Stunde pro Tag bei ihr, um ihr die Unterstützung zu bieten, ohne die es nicht mehr ginge.

Doch nun sind die bewährten Abläufe in Frage gestellt. «Wir sind ständig am Rotieren und mussten die Pflegezeiten einschränken», sagt Esther Isenschmid stellvertretend für das freiberufliche Spitex-Team. Das Ergebnis: Das tägliche Waschen fällt weg, geduscht wird einmal pro Woche. Und um die Arzneien zu verabreichen, die Salben einzureiben und die Wunde zu pflegen, dürfen die Spitex-Frauen täglich noch anderthalb Minuten verrechnen. Isenschmid: «Das belastet uns und unsere Patientin sehr.» Diese empfinde die Situa­tion als entwürdigend und habe schon geäussert, am besten wäre wohl ihr Tod.

A tout prix die Kosten umverteilen

Auslöser für die Turbopflege ist das Spardiktat der Krankenkasse Atupri. Damit Spitex-Leistungen durch eine Kasse bezahlt werden, braucht es eine von einem Arzt unterschriebene Verordnung. Diese gilt jeweils für ein halbes Jahr und muss vom Anbieter zur Kostengutsprache bei der Krankenkasse eingereicht werden. Im Fall von Emilie Baumann sind rund 116 Stunden pro Quartal ärztlich verordnet, doch Atupri will nur 44,5 Stunden bezahlen. Das entspricht einer Kürzung um 60 Prozent.

Und eigentlich möchte die Kasse ihre langjährige Versicherte am liebsten ins Heim abschieben. Denn die hochbetagte Patientin brauche «durch die Verlangsamung nebst der Pflegeverrichtung einen erhöhten Zeitanteil an Beratung und An­leitung, welches im Pflegeheim unter ‹Betreuung› fällt», schreibt Atupri. Der Kniff dabei: Wird Pflege zur «Betreuung», muss nicht mehr die Krankenkasse zahlen, sondern die Patientin selber.

Für das Spitex-Team, das so pro Quartal für rund 2000 Franken gratis pflegt, ist diese Auslegung unhaltbar: «Unsere Pflege ist klar von der Betreuung getrennt, die täglichen Berichte dokumentieren das. Zudem schöpfen wir die verordneten Pflegestunden nicht voll aus. Wir bestehen darauf, dass unsere Leistungen voll bezahlt werden.»

Atupri will sich aus Datenschutzgründen nicht näher zum Fall der 95-Jährigen äussern. Man verweist auf ein laufendes Rechtsschutzverfahren, das die Versicherte angestrengt hat. Ein runder Tisch mit «Privat Spitex» und Angehörigen brachte keine Annäherung. Es läuft auf ein Gerichtsverfahren hinaus. Man werde sich an «die vorliegenden Fakten und Unterlagen halten», gibt sich Atupri kompromisslos. Im Spitex-Bereich bestehe die Aufgabe vor allem in der Abgrenzung, welche «Pflegeleistungen aus der sozialen Krankenpflegeversicherung übernommen werden können».

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Dieses Diktat der Atupri ist kein Einzelfall – das zeigen Fallschilderungen weiterer Spitex-Anbieter. Sie betreffen auch nicht nur die Atupri. Pierre-André Wagner vom Rechtsdienst des Schweizer Berufsverbands der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) wird deutlich: «Einige Krankenkassen sind dem blanken Ökonomismus verfallen und streichen verordnete Leistungen zusammen. Es wird gefeilscht wie auf einem Basar.» Rigoros gekürzt werde etwa im Bereich der Psychiatriepflege. Wagner nennt ein Beispiel, bei dem von 150 verordneten Stunden bloss sieben von der Krankenkasse akzeptiert wurden.

Was die Situation zusätzlich belastet: Streitfälle konnten bis anhin einer pari­tätisch zusammengesetzten Schlichtungskommission vorgelegt werden, wodurch sich oft Gerichtsverfahren vermeiden lies­sen. Nun musste die Stelle aufgelöst werden – weil die Kassen ihren Anteil an den Kosten nicht mehr tragen wollten.

Das Hauptproblem sind jedoch die falschen Anreize bei der Pflegefinanzierung (siehe Beobachter Nr. 3). Mit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) wurde der Grundsatz «ambulant vor stationär» fixiert. Dank Spitex sollen auch Pflegebedürftige möglichst lange zu Hause leben können statt in teuren stationären Einrichtungen. Diesem löblichen Prinzip steht jedoch der unterschiedliche Aufwand für die Krankenkassen gegenüber: Sie tragen bei der Pflege zu Hause über alle Pflegebedarfsstufen deutlich höhere Kosten als bei der Pflege im Heim (siehe «Spitex oder Heim»). Und je höher der Pflegebedarf wird, desto weiter öffnet sich die Kostenschere. Jeder Versicherte, der sich statt von der Spitex im Heim pflegen lässt, kommt die Krankenkasse billiger. Das führt zu Fehlanreizen und aus volkswirtschaftlicher Sicht höheren Gesamtkosten, wie eine Studie des Spitex Verbands Schweiz belegt.

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Hinzu kommt: Die neue Pflegefinan­zierung, die seit Anfang 2011 in Kraft ist, führt auch bei der Spitex zu einem föderalistischen Wildwuchs. Die Patientenbetei­ligung ist in den Kantonen ganz unterschiedlich festgelegt: In vier Kantonen bezahlen Patienten den maximal zulässigen Tagessatz von Fr. 15.95 – in neun Kantonen gar nichts. Dann gibt es noch Mischformen mit 8 Franken pro Tag oder 20 respektive 10 Prozent der verrechneten KVG-Pflegeleistungen. Aufs Jahr hochgerechnet ergibt die maximale Beteiligung für Spitex-Patienten gegen 5700 Franken.

Ein Verrechnungs-Chaos sondergleichen

Gemäss der neuen Pflegefinanzierung müssten die Kantone die Differenz übernehmen zwischen den Beiträgen der Krankenkassen sowie der Patientenbeteiligung und den effektiven Kosten der ambulant und im Heim erbrachten Pflege. Weil aber einige Kantone tiefe Normkosten fest­setzen und Pflegeleistungen mit Hilfe der Krankenkassen in Betreuung umfirmiert werden, sind die Kosten für die Spitex-­Patienten oft bedeutend höher.

Auch die Pflegefachleute sind direkt ­betroffen. Wo der Kanton die Patienten an den Kosten beteiligt, müssen sie nun bis zu vier Rechnungen stellen. Bei Verhandlungen schlagen sich die Spitex-Verbände daher mit 26 Kantonen und teilweise einzelnen Gemeinden herum. Weil zudem einige Krankenkassen nicht mehr dem Dachverband Santésuisse angehören, gibt es auch hier mehrere Verhandlungspartner. SBK-Vertreter Wagner spricht von einem «Debakel». Davon besonders betroffen seien die 1500 freiberuflich Pflegenden, die zwar auf dem Papier den subventionierten öffentlichen Spitex-Organisationen gleichgestellt sind, aber mancherorts «krass diskriminiert» würden. Es gibt nach wie vor Städte und Gemeinden, die nur mit «ihrer» örtlichen Spitex eine Leistungsvereinbarung treffen und andere Anbieter illegalerweise ausschliessen.

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Spitex oder Heim: Was ist günstiger?

Um herauszufinden, wann die Pflege durch die Spitex günstiger ist und wann die Heime Kostenvorteile haben, liess der Spitex Verband Schweiz letztes Jahr eine Studie erarbeiten. Generelles Fazit: Die Spitex kommt bei leichten bis mitt­leren Pflegefällen günstiger, die Heime bei Fällen mit höherer Komplexität. Im sogenannten Überlappungsbereich, dem Pflegebedarf zwischen einer und zwei Stunden pro Tag, lässt sich die Grenze nicht scharf ziehen.

Download der Studie unter www.spitex.ch

Wie die Krankenkassen die eigenen Pflegekosten senken

1,9 Milliarden Franken bezahlten die Krankenkassen 2010 für die Pflege in Heimen und 0,56 Milliarden für Spitex-Leistungen. Weil die Spitex-Kosten in den letzten Jahren prozentual mehr als doppelt so rasch gewachsen sind wie die Kosten im Heim, treten die Kassen verstärkt auf die Bremse.

Ein Hebel dafür ist die Begrenzung der Leistungen auf 60 Stunden Spitex-Pflege pro Quartal – das macht 40 Minuten pro Tag. Dieser Richtwert wird von den Krankenkassen allerdings unterschiedlich flexibel gehandhabt; meist liegt die Schwelle bei 90 Stunden.

Nach der Verordnung zum Kranken­versicherungsgesetz muss von den Kassen überprüft werden, was über 60 Stunden hinausgeht. Unter 60 Stunden genügen Stichproben.

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