«Nein, ich bin nicht Anwältin. Das war mein erster Gerichtsfall», lacht Stephanie Burger. «Zuerst wusste ich nicht einmal, auf welcher Website ich die Leiturteile des Bundesgerichts finde.» Die 83-jährige Baslerin, die ihren Mann bis zu seinem Tod zu Hause pflegte, schrieb trotzdem eine Beschwerde gegen die Krankenkasse Avenir. Ging vor das kantonale Sozialversicherungsgericht – und gewann. «Eine befreundete Juristin hat mir beim Formulieren geholfen.» Die Krankenkasse zog den Fall weiter. Doch vor ein paar Monaten gab auch das Bundesgericht Burger recht.

Ihren Widerstand hatte ein Brief der Krankenkasse Avenir geweckt. Drei Jahre lang bezahlte die Kasse alle Spitexbesuche zur Pflege ihres gebrechlichen Mannes, der an Demenz erkrankt war. Dann sollte plötzlich Schluss sein. Die Tochterfirma der Groupe Mutuel schrieb, die Pflege sei zu teuer geworden. Statt 119 Stunden Spitex pro Monat werde sie nur noch 80 Stunden bezahlen. Obwohl der Spitexbedarf ärztlich verordnet und gesetzlich gedeckt war.

Mehrere Kürzungen

«Ab sofort mussten wir 3244 Franken pro Monat selbst zahlen. Wenn wir das Geld nicht gehabt hätten, hätte ich meinen Mann in ein Pflegeheim geben müssen.» Stephanie Burger wollte sich sofort wehren, doch die Kasse spielte zunächst auf Zeit. Fünf Monate musste Burger warten, bis sie eine Verfügung erhielt, gegen die sie Beschwerde einreichen konnte (siehe «Spitex zu Hause: Das gilt» am Artikelende).

Zugleich kündigte Avenir eine zweite Kürzung um weitere 1800 Franken pro Monat an. Die Kasse erklärte, sie werde für den Ehemann nur noch den günstigeren Tarif für ein Pflegeheim zahlen. Avenir liess durchblicken, dass die Pflege zu Hause unwirtschaftlich sei und der Ehemann doch besser in ein Heim gehen solle.

Die pensionierte Sozialarbeiterin zieht ein Schreiben aus einem dicken Ordner. «Die Krankenkasse auferlegte uns damit Kosten von monatlich 5050 Franken.» Für Stephanie Burger war das kein Grund zum Aufgeben. «Ein schwerkranker Mensch, der seinem Tod entgegensieht, sollte seinen Ort der Geborgenheit nicht verlassen müssen.» Auch die Hausärztin intervenierte. Es müsse «mit einer rapiden Verschlechterung des Gesundheitszustands des Versicherten gerechnet werden, wenn dieser in ein Krankenhaus oder Pflegeheim gebracht werden müsste».
 

«Die Krankenkasse muss nicht für alles aufkommen. Das ist völlig klar. Sie hat die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Nur muss sie redlich vorgehen. Das machte die Avenir hier nicht.»

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Stephanie Burger


Stephanie Burger studierte die Akten akribisch, las sich durch Bundesgerichtsentscheide und tauschte sich per E-Mail mit Fachpersonen aus, die sich auf Palliative Care spezialisiert hatten, die Pflege sterbender Menschen. Sie wandte sich ans kantonale Gesundheitsamt, telefonierte mit Spitex Schweiz oder befragte einen Pflegeheimleiter. Irgendwann war ihr klar, dass sie vor Gericht gehen musste.

«Man darf falsche Argumente der Krankenkasse nicht einfach schlucken. Sonst fördert man das ungebührende Verhalten der Versicherung», sagt Burger. Betroffene müssten genau hinschauen. «Die Krankenkasse muss nicht für alles aufkommen. Das ist völlig klar. Sie hat die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Nur muss sie redlich vorgehen. Das machte die Avenir hier nicht.»

Vertrauensarzt der Krankenkasse stellte Ferndiagnose

Die Krankenkasse schrieb Stephanie Burger, ihr an Demenz Demenz Leben mit dem Vergessen erkrankter Mann könne am sozialen Leben nicht mehr teilnehmen. «Das stimmte einfach nicht», sagt Burger. Drei Bekannte, die oft zu Besuch waren, bestätigten in einem Schreiben ans Gericht, dass sie sich noch immer mit ihm austauschen konnten. Der Vertrauensarzt der Krankenkasse Vertrauensarzt Was Patienten wissen müssen hat Burgers Ehemann hingegen nie gesehen.

«Mein Mann hat mich bis am Schluss erkannt. Wir führten gute und tiefgründige Gespräche. Ich habe ihm aus Büchern vorgelesen, und er hat verstanden.» Er sei ein angenehmer und dankbarer Patient gewesen. «Wir hatten Glück miteinander.»

Je gebrechlicher ihr Mann wurde, desto mehr Spitex brauchte er. «Irgendwann konnte ich nicht mehr allein mit ihm aufs WC, weil ich ihn nicht genügend stützen konnte.» Stephanie Burger organisierte mit Freunden und Nachbarn eine Betreuung rund um die Uhr zu Hause. Als Ergänzung zur Spitex. «In Notsituationen kamen die Hausärztin sowie zwei Fachärzte zu uns nach Hause. Sonst wäre es nicht gegangen.» Kurze Zeit später verstarb der 86-Jährige.

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Spitex darf in solchen Fällen mehr kosten als ein Heim

Die Bundesrichter gaben Stephanie Burger recht. Avenir müsse die verweigerten Spitexstunden vollumfänglich bezahlen, entschied das höchste Gericht. Die Berechnung der Krankenkasse, wonach ihr Ehemann pro Monat nur 80 Spitexstunden benötigt hätte, basierte auf einer «pauschalen Behauptung». Es seien «keine Gründe ersichtlich, die gegen das Abstellen auf die schlüssige Einschätzung der Spitex» sprächen. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der Krankenkasse, die «ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten» beruht habe, könne den Befund der Hausärztin nicht aushebeln.

Das Bundesgericht anerkannte, dass die Spitexpflege zu Hause gerade noch wirtschaftlich sei, obwohl die Kosten dafür mindestens 2,3-mal so hoch waren wie für die Pflege in einem Heim. Die Spitex dürfe in solchen Fällen mehr kosten als ein Heim, weil der Patient durch die Pflege zu Hause einen «gewissen Mehrwert» habe. Gemeint ist damit, dass der tägliche Kontakt zur vertrauten Ehefrau ein Vorteil für den Mann war und dass er zu Hause ein gewisses soziales Netz pflegen konnte. Ein Sprecher der Groupe Mutuel sagt, es sei im Interesse der Prämienzahler gewesen, die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu überprüfen.

Mehr zu Spitex und Pflege bei Guider, der digitalen Rechtsberatung des Beobachters

Die Spitex unterstützt betagte und pflegebedürftige Menschen in den eigenen vier Wänden. Ob eine Pflege zu Hause oder im Heim finanziert wird, entscheidet die Krankenkasse nach verschiedenen Gesichtspunkten. Bei Guider erfahren Mitglieder sowie Beobachter-Abonnenten, worauf es bei der Pflege ankommt.

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Ein Problem ohne Lösung

Es war nicht das erste Bundesgerichtsurteil zu dieser Frage. Denn die Pflege am Lebensende Palliative Care «Mein Bruder stirbt nicht schnell genug» ist in der Schweiz ein ungelöstes Problem. Zwar wollen 72 Prozent zu Hause sterben, doch nur 20 Prozent können das, heisst es in einer Studie des Bundesamts für Gesundheit. Vier von fünf Menschen sterben im Spital oder im Pflegeheim. Wenn man das ändern wolle, müsse man einen nationalen Palliativdienst aufbauen, eine Spitex für Todkranke, schreiben die Autoren der Studie. Das würde die Steuerzahler zwar rund 19 Millionen Franken pro Jahr kosten. Doch man würde rund 82 Millionen Franken einsparen, weil viele Spitalaufenthalte unnötig würden.

Konkrete Pläne für einen nationalen Palliativdienst gibt es bisher nicht. Vorerst müssen Grundversicherte wie Stephanie Burger selbst für ihr Recht kämpfen. «Wir müssen in der Schweiz eine gute Grundlage schaffen, um würdig pflegebedürftig zu sein», sagt Burger. «Unabhängig davon, ob jemand vermögend ist oder nicht. Jeder soll seinen letzten Weg in grösstmöglicher Geborgenheit gehen können.» 

Vielleicht mache das Gerichtsurteil ja auch anderen Betroffenen Mut, sich verstärkt dafür einzusetzen. 

Spitex zu Hause: Das gilt

Die Krankenpflege-Leistungsverordnung regelt, welche Spitex-Pflegetätigkeiten die Grundversicherung aufgrund von ärztlichen Anordnungen zahlen muss.

Die Anzahl Spitex-Pflegestunden ist in der Grundversicherung zwar grundsätzlich unbegrenzt. Krankenkassen können aber prüfen, ob die Spitexpflege genauso zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich ist wie die Pflege in einem Heim. 

Die Pflege zu Hause darf gemäss Bundesgericht unter Umständen mehr als doppelt so teuer sein wie die Pflege in einem Heim, sofern sie dem Patienten Vorteile bietet wie etwa eine Teilnahme am Sozialleben.

Wenn die Krankenkasse Spitexstunden kürzt, kann das unzulässig sein. Betroffene können bei einer Kürzung eine beschwerdefähige Verfügung verlangen. Nur dann können sie sich wehren.

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